高频超声在儿童不稳定尺桡骨骨折靶向引导弹性髓内钉内固定中的应用

赵　丽，赵胜军，金宝城，杜　歌，吴文瑛，冯佩明，王晓岩，李义学，刘会玲

(1.承德医学院附属医院 超声科，河北 承德 067000；2.承德市中心医院 骨二科，河北 承德067000；3.首都医科大学附属北京地坛医院顺义院区 肿瘤科，北京 101313)



高频超声在儿童不稳定尺桡骨骨折靶向引导弹性髓内钉内固定中的应用

赵丽1，赵胜军2，金宝城2，杜歌3，吴文瑛1，冯佩明1，王晓岩1，李义学1，刘会玲1

(1.承德医学院附属医院 超声科，河北 承德 067000；2.承德市中心医院 骨二科，河北 承德067000；3.首都医科大学附属北京地坛医院顺义院区 肿瘤科，北京 101313)

目的探讨高频超声术中引导儿童不稳定尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉内固定的应用价值。方法收集承德医学院附属医院2009年10月至2014年10月收治的60例儿童不稳定尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉内固定的临床资料。实验组30例，术中应用高频超声引导骨折闭合复位弹性髓内钉内固定，C型臂最终透视确定。对照组30例，术中应用C型臂透视引导骨折闭合复位弹性髓内钉内固定术。手术均由同一组医生团队完成。对两组手术时间、出血量、射线暴露及初次闭合复位成功率进行比较分析。结果实验组全部实现闭合复位内固定，无血管及神经损伤，C型臂最终透视确定复位及内固定位置满意。实验组与对照组相比，手术时间短[(22.23±3.95)min vs.(29.03±5.42)min]，出血量少[(18.30±4.48)mL vs.(29.40±7.17)mL]，射线暴露次数少[(1.80±0.50)次vs.(6.10±1.60)次]，初次闭合复位成功率高(83.3% vs. 63.3%)，差异均有显著性意义，P<0.05。结论高频超声可动态观察骨折形态及内固定通过骨折断端的位置，射线暴露次数少，术中初次复位成功率高，临床疗效满意，有很好的临床应用价值。

儿童；尺桡骨骨折；高频超声；闭合复位

[引用本文]赵丽，赵胜军，金宝城，等.高频超声在儿童不稳定尺桡骨骨折靶向引导弹性髓内钉内固定中的应用[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：352-355.

儿童尺桡骨骨折是很常见的损伤，经手法复位后大多数可应用夹板或石膏托固定治疗，临床疗效满意，但对于手法复位失败，或复位后不稳定的患者，往往需要手术治疗。目前较常用的手术方式为闭合复位弹性髓内钉内固定治疗，术中需应用C型臂透视监测复位，但存在放射线损害。随着高频超声的发展，超声引导骨折复位逐渐应用于临床，并取得良好的临床疗效[1-2]。本研究收集承德医学院附属医院2009年10月至2014年10月收治的60例儿童不稳定尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉内固定临床资料，30例在高频超声引导下行骨折闭合复位内固定，为实验组；30例在C型臂透视引导行骨折复位，为对照组。拟探讨高频超声术中引导儿童不稳定尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉内固定的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集承德医学院附属医院2009年10月至2014年10月收治的60例不稳定尺桡骨骨折患儿。纳入标准：年龄4～13岁，闭合性尺桡骨骨折，AO骨折分型A型，经闭合复位失败或复位后再次出现骨折移位者。排除标准：开放性骨折，关节内骨折，合并血管及神经损伤。手术均由同一组手术医师团队完成，均在伤后7 d内完成。

实验组30例，其中男18例，女12例，平均年龄(8.20±2.46)岁，尺桡骨中上段骨折4例，下段3段，中段23例，术中在高频超声引导下行骨折闭合复位内固定，术毕应用C型臂最终透视确定。对照组30例，其中男17例，女13例，平均年龄(7.67±2.45)岁，尺桡骨中上段骨折5例，下段3段，中段22例，应用C型臂透视引导骨折复位及内固定。两组患者在年龄、性别、骨折部位等方面差异均无显著性意义，P>0.05。

1.2仪器设备

术中应用HITACHI PREIRUS彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率10 MHz，实时多维探头4.0 MHz，探头表面涂耦合剂，外套一次性无菌消毒塑料薄膜套。C型臂由西门子公司提供。

1.3手术方法

选择臂丛神经阻滞或静脉复合麻醉后，取仰卧位，常规术野消毒、铺无菌巾单。术前X线片评估骨折形态(图1)。实验组：高频超声引导选择桡骨进钉点，选择桡骨远端骨骺上方2 cm桡背侧切口约2.5 cm，预弯弹性髓内钉，距骺板2 cm处进钉，与桡骨干成斜行约45°夹角进入骨皮质，沿髓腔逐渐到达骨折端，超声动态引导下进行骨折复位并维持复位(图2)，第一助手将髓内钉继续推进，通过骨折端，到达桡骨近端理想位置，并通过旋转调整弹性髓内钉及骨折复位良好。然后再进行尺骨复位固定，超声选择进钉点在尺骨近端骨骺远端2 cm，将预弯的弹性髓内钉顺行置入尺骨髓腔直至骨折断端，超声动态引导骨折复位满意，引导髓内钉通过骨折断端直至远端，最后C型臂透视确认骨折复位及弹性髓内钉位置是否满意。对照组：手术方式相同，但在骨折复位及髓内钉到达骨折断端时采用C型臂透视引导复位及固定。术毕，弹性髓内钉钉尾剪短埋于皮下，逐层缝合切口，无菌辅料包扎固定。若术中复位困难需行切开复位固定。

图1　术前尺桡骨X线片Fig 1 Preoperative radiographs of forearm shaft fractureA:正位；B:侧位

图2　超声引导下闭合复位骨折，弹性髓内钉通过骨折端Fig 2 Ultrasound-guided closed reduction of fracture with elastic intramedullary nail through the fracture endA:骨折断端；B:超声引导下复位；C：复位后弹性髓内钉通过骨折断端

1.4观察指标

比较两组患儿的手术时间，闭合复位成功率，术中出血量，透视次数，初次闭合复位成功率(一次复位即能达到满意复位)，并发症情况。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0对相关数据进行统计分析，数据采用均数±标准差表示，采用t或χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

实验组超声引导下均完成闭合复位固定，术中无神经及血管损伤，术后X线显示骨折复位满意(图3)。对照组有10例患者因弹性髓内钉通过骨折端后闭合复位困难行切开手术。对照组术后3例食指及中指末节麻木，3例伸腕略受限，后经对症治疗，随访时症状明显好转。术后切口见图4。

图3　术后X 线显示骨折复位满意Fig 3 Postoperative radiographs of forearm shaft fractureA:正位; B:侧位

图4　术后切口Fig 4 Postoperative incisionA:桡骨远端切口; B:尺骨近端切口

与对照组比较，实验组手术时间更短，闭合复位成功率更高，术中出血量少，射线暴露次数少，初次闭合复位成功率高，并发症相对较少，差异均有显著性意义，P<0.05。见表1。

表1　两组各指标比较情况

1)与C型臂透视组比较，P<0.05

3　讨　论

3.1儿童不稳定尺桡骨骨折治疗选择

儿童前臂骨折在所有儿童骨折中约占25%～30%，无明显移位的骨折可行石膏托或夹板固定，均可以取得良好效果，但对明显移位或者经复位后仍有不稳定者往往需要手术治疗[3]，但切开复位创伤大，会破坏骨膜及血供，术后容易出现瘢痕黏连及疼痛等并发症，近年来国内外学者使用弹性髓内针治疗儿童尺桡骨骨折取得良好的临床疗效[4]。而在骨折复位中，目前比较常用的是在C型臂透视下指导骨折复位及弹性髓内钉的置入，而在骨折愈合中应用X线片进行观察评估，不能提供动态观察，经常会出现弹性髓内钉穿出髓腔，容易造成骨折断端血管、神经及肌腱的损伤，增加放射线的暴露损害，特别是对孕妇及儿童的损害难以避免[5]，故目前如何既能减少放射线暴露损害，又能安全、快捷、动态进行骨折的复位及内固定，提高骨折一次复位成功率，是临床医生需要思索的问题。

3.2高频超声在儿童尺桡骨骨折复位中的优势

儿童尺、桡骨干双骨折的治疗是个难题，特别是如何动态观察骨折复位，并指导内固定物准确放置，虽然目前X线片检查是金标准，但为了降低放射线损害，国内外学者进行很多相关研究，探讨高频超声在骨折的诊断及骨折复位过程中的应用价值，甚至有部分学者在应用超声检查评估骨折愈合情况[6]，特别是某些特殊情况无法进行X线片进行初步筛查时，超声可以更便捷、动态观察，准确地评估骨折、肌肉、神经及血管损伤，有较高的敏感性和特异性[7]。

文献研究发现，高频超声在诊断儿童尺桡骨骨折及术中引导骨折闭合复位方面有很好的特异性及敏感性，同传统的C型臂透视引导复位相比有很好的优势：(1)降低骨骺损伤几率，减少神经、血管、肌腱副损伤：超声可以引导弹性髓内钉确定进钉点，避免进钉点损伤，特别是在弹性髓内钉到达骨折断端时，超声纵向及横向沿肢体环形进行探查，可以动态进行监测顶尖的位置与骨折端髓腔的关系，可以引导钉尖准确的通过骨折断端，避免骨折断端的血管、神经、肌腱的损伤[8]。本组对照组有髓内钉反复穿出骨折断端情况，并有6例术后出现肌腱及神经损伤情况。(2)降低放射线损害，提高初次闭合复位率，减少手术时间及出血量：通过高频超声引导下准确判断骨折断端及形态，确定骨折端血管及神经、肌腱位置，在超声引导下进行骨折复位，相当于传统的C型臂持续透视下进行肢体旋转观察骨折形态，减少射线照射频率、时间及次数，极大地降低了医护人员及患者的放射线暴露损害。动态观察骨折断端，确定血管走形，减少出血的可能性，引导复位时观察髓内钉尖端、骨折端及神经和肌腱的相应位置，更好的提高了初次复位的准确性，降低因髓内钉尖端反复穿刺造成的骨与软组织、神经血管等的损伤。

3.3高频超声在骨折复位中的不足与展望

目前鉴于超声技术的发展与提高，超声可很好的诊断并引导骨折复位，特别是在儿童前臂骨折中的应用，甚至优于X线片[2, 9]。但超声也存在不足之处，因为超声探头视野局限，所示适合局部重点观察，与X线片相比缺少长骨的整体形态评估，且进行石膏固定后很难再进行探查，对后续的骨折稳定性及愈合过程评估有限，还需要传统的X线片进行监测，二者相结合能更好地为临床服务，但超声在没有外固定妨碍时有很大的优势，比如肋骨、锁骨及四肢长骨骨折等[10]。但随着超声技术的不断进步与发展，如何能克服上述不足，将超声更好的为骨科提供更便捷的、精确的服务，是未来的发展方向。

[1] Ackermann O, Liedgens P, Eckert K,et al.Ultrasound diagnosis of forearm fractures in children: a prospective multicenter study[J]. Unfallchirurg,2009, 112(8): 706-711.

[2] 张敬东, 杨琰, 吴道珠. B超诊断并引导儿童前臂骨折闭合复位[J]. 实用骨科杂志,2014,20(4): 347-349.

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[4] 罗冬冬, 杨彬强, 张智勇, 等. 闭合复位弹性髓内针内固定治疗儿童不稳定尺桡骨骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2015, 30(1): 99-100.

[5] Chen T, Lai RF, Zhou ZY, et al. Application of ultrasonic inspection in monitoring dynamic healing of mandibular fracture in rabbit model[J]. Asian Pac J Trop Med, 2012, 5(5): 406-409.

[6] Wawrzyk M, Sokal J, Andrzejewska E, et al. The Role of Ultrasound Imaging of Callus Formation in the Treatment of Long Bone Fractures in Children[J]. Pol J Radiol,2015, 80: 473-478.

[7] Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography for hand bony fractures in paediatric patients[J]. Arch Dis Child, 2014, 99(12): 1087-1090.

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[10] 米波. X线与高频超声诊断细微肋骨骨折的对比分析[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 26(9): 2110-2111.

Application of ultrasound in guiding elastic intramedullary nail fixation for children with unstable forearm fractures

ZHAO Li1, ZHAO Sheng-jun2, JIN Bao-cheng2, DU Ge3, WU Wen-ying1，FENG Pei-ming1，WANG Xiao-yan1，LI Yi-xue1, LIU Hui-ling1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.SecondDepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofChengde,Chengde067000,China;3.DepartmentofOncology,BeijingDitanHospital(ShunyiCampus),CapitalMedicalUniversity,Beijing101313,China)

Objective To investigate the effects of ultrasound technology in guiding elastic intramedullary nail fixation for children with unstable forearm fractures. Methods This retrospective study included the children who had unstable forearm fractures and received closed fixation with elastic intramedullary nail. Clinical data of 60 cases between October 2009 and October 2014 in our hospital were collected. Ultrasound was used for guiding the operation of closed reduction with elastic intramedullary nail fixation in 30 cases (experimental group). C arm perspective was used finally. C arm perspective was used in guiding closed reduction of fraction with elastic intramedullary nail fixation in 30 cases (control group). All operations were performed by the same team of doctors. Operation time, blood loss, radiation exposure and successful rate of first closed reduction were compared. Results All surgeries were completed successfully in the experimental group without neurovascular injury. Postoperative C arm showed the reduction and internal fixation position were satisfactory. Compared to control group, experimental group had shorter operation time [(22.23±3.95)min vs. (29.03±5.42)min,P=0], less blood loss [(18.30±4.48)mL vs.(29.40±7.17)mL,P=0], fewer radiation exposure [(1.80±0.50)vs.(6.10±1.60),P=0], and higher first closed reduction success rate (83.3% vs. 63.3%,P=0.04). Conclusion Ultrasound can be used to observe dynamic fracture morphology and internal fixation position through fracture end and has advantages of few radiation exposure, high first time reduction success rate, and satisfactorty clinical curative effect. It has great value in clinical application.

children; forearm fracture; ultrasound; closed reduction

赵 丽(1981-)，女，河北承德人，主治医师。E-mail:zhaolisos@163.com

赵胜军，主治医师。E-mail：zhaoshengjun8@163.com

论著10.11724/jdmu.2016.04.09

R445.1

A

1671-7295(2016)04-0352-04

2016-04-25；

2016-06-01)