鼻咽癌放疗后致放射状视网膜病变1例

秦秀虹，邵明阳，任秀玉，范松涛

(大连医科大学附属第一医院 眼科，辽宁 大连 116011)



鼻咽癌放疗后致放射状视网膜病变1例

秦秀虹，邵明阳，任秀玉，范松涛

(大连医科大学附属第一医院 眼科，辽宁 大连 116011)

放射状视网膜病变；放疗；鼻咽癌

[引用本文]秦秀虹，邵明阳，任秀玉，等.鼻咽癌放疗后致放射状视网膜病变1例[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：415-416.

1　临床资料

患者，女，32岁。因双眼视物模糊2个月，于2015年3月5日就诊于大连医科大学附属第一医院眼科。眼部检查：裸眼视力：右眼0.6，左眼0.4。非接触眼压计测眼压：右眼15 mmHg，左眼16 mmHg。双眼前节未见异常。双眼对光反射正常。双眼玻璃体混浊。双眼眼底视盘边界可，杯盘比(C/D)为0.3，视网膜血管走形正常，后极部视网膜可见散在片状出血及棉绒斑，黄斑区水肿，中心凹反射消失。B超结果显示双眼玻璃体混浊。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查见双眼静脉期视盘界可，后极部及中周部视网膜可见多量微血管瘤，少量出血遮蔽荧光，黄斑区拱环破坏，黄斑区无灌注(non perfusion, NP)区，并可见毛细血管扩张渗漏荧光素，未见新生血管，造影晚期视盘渗漏，黄斑水肿，左眼较重。见图1。患者1年前因鼻咽癌行外照射治疗，既往健康，无糖尿病、高血压病史。结合病史、临床表现及FFA诊断为双眼放射性视网膜病变。给予甲钴胺 500 μg 3次/d，银杏叶片 80 mg 3次/d，致康胶囊 0.9 g 3次/d口服等治疗，并给予单次双眼玻璃体腔注射雷珠单抗0.5 mg。于玻璃体腔注药术后1天、1周及1月后复诊，术后裸眼视力：右眼0.8，左眼0.6，术后黄斑水肿程度较前改善，视力轻度提高。此病例暂未给予视网膜激光治疗。

图1　眼底照相和眼底荧光血管造影Fig 1 Fundus photography and fundus fluorescein angiography　　A：右眼眼底照相。右眼底视盘边界可，黄斑区可见散在棉绒斑和条形出血，并可见微血管瘤;B～C:右眼FFA造影静脉期。后极部及鼻侧网膜NP区，微血管瘤，出血遮蔽荧光；D:右眼FFA造影晚期。黄斑弥漫性水肿；E:左眼眼底照相。左眼底黄斑区可见多量棉绒斑、点片状出血及微血管瘤，黄斑水肿；F～G:左眼FFA造影静脉期。黄斑区及鼻侧网膜NP区，微血管瘤，出血遮蔽荧光，毛细血管扩张渗漏；H：左眼FFA造影晚期黄斑弥漫性水肿

2　讨　论

放射性视网膜病变是一种因放射治疗所引起的迟发性慢性进展性血管阻塞性疾病，导致毛细血管无灌注、大血管阻塞、视网膜血管通透性改变，新生血管形成等[1]。放射性视网膜病变在临床上是一种相对较为少见的疾病，由于其眼底表现与糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)非常相似，因此易于与其他常见视网膜血管疾病相混淆。Shields等[2]发现1106名脉络膜黑色素瘤患者经放疗5年后有34%者视力下降至0.1或以下，10年后则有68%的患者视力下降至0.1或以下。头部或鼻咽部肿瘤放疗后数月至数年内一眼出现视力无痛性急剧下降，多在放疗后3年内发生，1～1.5年为发病高峰。与放疗相关的黄斑水肿是导致视力下降的主要原因之一[3]。放射性视网膜病变主要损伤视网膜血管的内皮细胞，导致血管内皮细胞连续性破坏，功能障碍，最终导致视网膜组织缺血、缺氧，主要发生于黄斑区，最终导致黄斑缺血、水肿等。放疗可增加缺血视网膜组织的VEGF表达，并导致一系列病理过程的发生。本病例患者具有1年鼻部放疗史，病史明确，眼底后极部视网膜可见散在片状出血及棉绒斑，黄斑区水肿，中心凹反射消失，FFA可见后极部及中周部视网膜可见多量微血管瘤，少量出血遮蔽荧光，黄斑区拱环破坏及NP区，毛细血管扩张渗漏荧光素，晚期黄斑水肿。根据病史和临床表现等诊断为：“双眼放射性视网膜病变”。本病与DR相近，仅从眼底表现无法鉴别，需行FFA检查，鉴别关键在眼部或邻近区域有无放射治疗史，其次DR有更多的微动脉瘤，因此，根据放疗史和FFA可排除DR的诊断。目前国外已有文献报道玻璃体腔注射抗VEGF治疗可有效治疗放射性视网膜病黄斑水肿[4]，放疗可损伤视网膜血管内皮细胞，导致视网膜组织缺血，增加视网膜组织中VEGF的表达，而雷珠单抗是一种抗VEGF抗体，玻璃体腔注射雷珠单抗不仅可以降低组织VEGF含量，并能改善血管通透性，达到抑制黄斑水肿的目的，起到治疗作用。因此本病例给予单次双眼玻璃体腔注射雷珠单抗0.5 mg，并辅以血管扩张剂、神经营养剂及活血化瘀中药治疗，治疗后黄斑水肿较前明显改善，视力较前提高。

[1] 文峰. 眼底病临床诊治精要[M]. 北京: 人民军医出版社, 2011: 1-3.

[2] Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long-term visual outcome in 1106 consecutive patients[J]. Arch Ophthalmol, 2000,118(9):1219-1228.

[3] Shah SU, Shields CL, Bianciotto CG, et al. Intravitreal bevacizumab at 4-monthintervals forpreventionofmacularedemaafterplaqueradiotherapyofuvealmelanoma[J].Ophthalmology, 2014, 121(1):269-275.

[4] Subrayan V, Khaw KW, Peyman M, et al. Intravitrealbevacizumabforradiation-inducedcystoid macular oedema in patients with nasopharyngeal carcinoma: a clinical series[J]. Ophthalmologica, 2013, 229(4):208-211.

R774.1

B

1671-7295(2016)04-0415-02

2015-09-17；

2016-05-18)