超声在儿童尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉固定术中的应用

陈跃跃，江红艳，刘守正

儿童尺桡骨骨折临床常见，由于儿童的配合意识差，增加了非手术治疗的难度。因此，对于移位较大的儿童尺桡骨骨折，闭合复位弹性髓内钉固定成为临床普遍采用的方法[1-2]。为减少术中透视对医患人员的辐射损害，有些学者逐渐尝试在超声引导下对骨折进行复位[3]。2013年9月～2018年6月，我科对30例新鲜闭合尺桡骨骨折患儿进行弹性髓内钉固定治疗，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男17例，女13例，年龄3～12(6.67±2.45)岁。左侧19例，右侧11例，均为新鲜闭合骨折。经闭合复位失败20例，复位后再移位10例。受伤至手术时间1～7 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患儿仰卧位。以高频线阵探头确定桡骨远端骨骺线，进针点位于骺线近端1.5～2 cm处，在桡背侧做长约1 cm切口，用尖锥开孔，保持尖锥与骨干呈45°角，用把持器将预弯好的髓内钉插入髓腔，超声引导下复位骨折断端并维持复位(见图1)，继续旋转推进髓内钉，可以观察到断端微动和髓内钉通过骨折断端。超声确定尺骨近端骨骺线，进钉点位于尺骨近端骺线以远2 cm处，用同样的方法引导髓内钉通过骨折断端。透视确认骨折复位满意及弹性髓内钉位置良好。钉尾折弯90°，保留皮质外约0.5 cm长度。

图1 复位过程 A.骨折断端；B.超声引导下复位；C.复位后骨折断端 图2 患儿，男，11岁，右尺桡骨下段骨折 A.术前X线片，显示骨折断端移位；B.术后12周X线片，显示骨折断端骨性愈合，内固定在位；C.术后6个月内固定取出后X线片，显示骨折断端骨性愈合 图3 患儿，女，4岁，左尺桡骨中段骨折 A.术前X线片，显示骨折断端成角；B.术后14周X线片，显示成角畸形矫正，骨折断端骨性愈合，内固定在位；C.术后6个月内固定取出后X线片，显示骨折断端骨性愈合

1.3 术后处理石膏功能位固定4周。麻醉作用消失后进行患肢肩关节及手指主、被动功能锻炼。拆除石膏后，指导患儿进行肘关节屈、伸及前臂旋转锻炼。术后4、8、12周摄X线片复查，术后6～9个月达到骨性愈合后取出内固定物。

2 结果

30例患儿均在超声引导下成功闭合复位，髓内钉通过骨折断端时未造成血管、神经损伤。1例出现钉尾激惹反应，内固定取出后症状消失。患儿均获得随访，时间6～9个月。骨折均达到骨性愈合，未发现内固定移位、断裂及骨折畸形愈合等情况。末次随访时，根据Berton评定标准评价疗效：优27例，良3例。

典型病例见图2、3。

3 讨论

对于无明显移位的儿童尺桡骨骨折，经过手法复位石膏固定治疗效果良好，对于错位明显或经复位后不能维持复位的多需手术干预。近年来，弹性髓内钉被广泛地应用于治疗儿童尺桡骨骨折，临床疗效满意[4]。但在骨折闭合复位及弹性髓内钉置入过程中，C臂机对术者及患儿造成不同程度的辐射损害，且C臂机持续透视下复位穿钉具有一定的盲目性，初次穿钉失败率高。有学者[5]尝试在超声引导下对儿童尺桡骨骨折进行闭合复位内固定，发现超声引导可缩短手术时间、减少透视次数。我们发现，在超声引导下可以轻易地对儿童尺桡骨骨折进行复位，清晰观察到髓内钉通过断端时的情况，实现最后透视一次即可结束手术。

超声引导下可以准确地对骨折部位进行定位，可以实时动态地引导骨折闭合复位。相对于C臂机，超声引导下复位优势如下： ① 降低骨骺损伤的发生率。超声可清晰显示骺线位置，只要在桡骨远端骺线近端及尺骨近端骺线远端选择合适进钉点，就可避免损伤骨骺。② 避免骨折断端的软组织损伤。超声能实时监测弹性髓内钉通过骨折断端时的情况，稍微旋转前臂，见骨折断端无移位即可判断髓内钉通过骨折断端。在骨折断端进行环形探查，可及时发现穿出的髓内钉，避免髓内钉穿出断端过多而损伤周围血管、神经及肌腱。③ 提高闭合复位率，减少透视次数。当超声探查到髓内钉到达断端时，只需轻柔旋转插入髓内钉即可通过骨折断端，提高了闭合复位的准确性和成功率。

综上所述，儿童尺桡骨骨折术中在超声引导下可以实现骨折闭合复位内固定，符合微创骨科的发展趋势，该方法创伤小、辐射少，临床疗效可靠。