侧卧位直接前方入路全髋关节置换的可行性和效果

胡林涛，陈 敏，罗正亮，吴科荣，尚希福

直接前方入路(direct anterior approach, DAA)逐渐成为行全髋关节置换术的主要手术入路，与传统手术入路相比，DAA通过肌肉间隙和神经界面暴露髋关节，不损伤关节周围肌肉，具有加快术后康复、减轻疼痛、降低潜在脱位风险等优点[1-3]。2015年1月～2018年1月，安徽医科大学附属省立医院骨科对307例患者行侧卧位DAA全髋关节置换术，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组307例(332髋)，男133例(142髋)，女174例(190髋)，年龄60～94(76.3±9.9)岁，体重指数17.3～34.5(25.5±3.8)kg/m2。其中25例双侧者分次行侧卧位DAA全髋关节置换术，2次手术间隔为6个月。髋关节炎178髋，股骨头缺血性坏死87髋，先天性髋关节发育不良59髋，类风湿关节炎6髋，强直性脊柱炎2髋。本研究由省立医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉。患者健侧卧位。使用髋关节手术体位固定板维持骨盆冠状面垂直于手术台。通过4个体表解剖标志(髂前上棘、腹股沟皱襞、股骨大转子外侧壁凹陷和腓骨小头)定位手术切口。切口近端起自髂前上棘-腓骨小头连线与腹股沟皱襞交点，远端止于髂前上棘-腓骨小头连线的股骨大转子外侧壁凹陷平面，长6～8 cm。切开皮肤和皮下组织，触摸髂前上棘辨认阔筋膜张肌，于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙外侧1.0～1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜，将阔筋膜张肌内侧缘与筋膜钝性分离，保护股外侧皮神经。Hohmann拉钩将阔筋膜张肌牵向外侧，S形拉钩内侧牵开缝匠肌，显露Heuter间隙。股直肌肌腹外侧缘钝性分离旋股外侧动脉升支，电凝或结扎减少术中出血。钝性分离臀中肌和关节囊上部，囊外插入Hohmann拉钩将臀中肌轻柔牵向外侧，将股直肌与关节囊前部、髂腰肌与关节囊前下部分离，囊外插入另一Hohmann拉钩向内侧牵开股直肌和髂腰肌，暴露髋关节前方关节囊。电刀切除髋关节前方关节囊，将囊外Hohmann拉钩移至囊内分别置于股骨颈上、下方，确定股骨颈截骨平面后摆锯垂直于股骨颈轴线截断股骨颈，然后在股骨头颈交界处进行第2次截骨，使股骨颈截骨块呈前宽后窄的楔形，便于股骨颈截骨块和股骨头取出。在髋臼4点钟和7点钟位置分别放置2把Hohmann 拉钩，充分显露髋臼。切除髋臼盂唇和臼底脂肪垫，骨刀凿除髋臼周缘增生骨赘，依次使用球形磨锉打磨髋臼，冲洗臼窝骨床后压配置入非骨水泥髋臼杯，安装内衬。随后，术者将股骨近端自髋臼后方牵向前方，手术助手极度内收、外旋及后伸髋关节，彻底松解后外侧关节囊的股骨转子窝附着区，于股骨大转子后方插入双齿钝性骨撬抬高股骨近端。参考股骨后髁平面以15°的前倾角度用髓腔锉手动扩髓，安装股骨头颈试模假体后复位髋关节，选择合适的颈长使双下肢等长或长度差异最小化。置入非骨水泥股骨假体及股骨头，复位后再次评估重建髋关节的稳定性。冲洗手术切口，关节腔放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 围手术期管理术前30 min预防性应用第二代头孢菌素。如果患者既往无血栓栓塞病史及氨甲环酸过敏史，皮肤切开前20 min静脉滴注氨甲环酸(10 mg/kg)。关闭切口前髋关节周围注射“鸡尾酒”30 ml(含吗啡10 mg、罗哌卡因75 mg、肾上腺素 0.3 mg)。术后6 h口服利伐沙班预防血栓形成。24 h引流量< 50 ml时拔除引流管。在康复治疗师的指导下，术后第2天使用助行器完全负重行走。

1.4 观察指标记录手术时间和术中失血量。术前和术后1、3、12个月采用髋关节Harris评分评估髋关节功能。股外侧皮神经损伤症状定义为大腿前外侧麻木和(或)烧灼样感觉。影像学资料测量采用PACS软件处理。依据Pradhan方法测量髋臼假体的前倾角和外展角。股骨假体冠状位对线定义为中立位、内翻位(>3°外侧偏移)和外翻位(>3°内侧偏移)；股骨假体矢状位对线定义为中立位、屈曲位(>3°后方偏移)和伸直位(>3°前方偏移)。双侧下肢长度差异定义为两侧小转子尖端至泪滴间线垂直距离的差异。髋臼假体角度改变>2°或移位>2 mm判定为松动，股骨假体下沉定义为移位>3 mm。

2 结果

所有患者获随访1年。单侧髋关节置换手术时间为41～73(52.0±5.6)min，术中失血量为60～210(94.0±37.4)ml。髋关节Harris评分术后1个月为43～88(80.9±5.8)分，术后3个月为80～90(84.7±4.2)分，术后12个月为83～96(87.3±3.2)分，均较术前40～64(49.8±3.8)分明显改善(F=237.2,P<0.001)。

术后第2天，髋臼假体前倾角为7°～22°(14.4°±6.0°)，外展角为26°～57°(43.8°±4.4°)，其中310髋(93.4%)臼杯外展角和前倾角位于Lewinnek“安全范围”内。股骨假体冠状位力线处于中立位327髋(98.5%)，内翻位5髋(1.5%)；股骨假体矢状位力线处于中立位325髋(97.9%)，伸直位1髋(0.3%)，屈曲位6髋(1.8%)。双下肢长度差异由术前0～2.5(1.1±0.3)cm纠正为术后0～1.5(0.2±0.1)cm，差异有统计学意义(Z=-14.71，P<0.001)。

住院期间1髋出现浅表切口内血肿，经清创术后切口顺利愈合，未继发切口深部感染。1髋术后第2天血管B超提示术侧下肢深静脉血栓形成，放置下腔静脉滤网预防肺栓塞。18髋发生股外侧皮神经损伤，其中13髋大腿前外侧皮肤感觉麻木随时间的推移而缓解， 5髋在术后1年随访时残留持续性感觉异常，但对髋关节功能无影响。3髋术中发生股骨近端骨折，予钢丝捆扎固定，术后延迟负重1个月，术后3个月骨折愈合良好，髋关节功能无影响。1髋髋臼杯术中未完全打入臼窝，术后延迟负重1个月，术后3个月宿主骨与臼杯骨整合良好，臼杯未发生松动、移位。2髋术后早期出现髋关节脱位，其中1髋予以麻醉下手法复位后无再次脱位；另1髋行髋关节翻修术调整髋臼假体前倾角，术后无再次脱位。术后1年均未发生假体下沉、假体周围骨折及无菌性松动。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 DAA的学习曲线本研究中的3髋术中股骨近端骨折和术后2髋髋关节脱位均发生在早期手术，提示DAA存在明显的学习曲线。de Geest et al[4]描述DAA全髋关节置换术有6.7%的早期翻修率，Melman et al[5]指出随着手术经验的积累，手术时间和手术技术并发症的发生率明显降低。提示由熟悉的手术入路向DAA转变时，学习曲线期间可能导致更多的手术并发症。

3.2 股骨假体的置入股骨假体在髓腔中位置不良可能引起假体周围骨折和假体无菌性松动。本研究中， 327髋(98.5%)股骨柄位于冠状面中立位，325髋(97.8%)股骨柄位于矢状面中立位。我们考虑是DAA髋关节置换术中关节囊等软组织松解不彻底导致股骨近端抬高受限，使股骨假体在髓腔矢状面容易处于屈曲位。Abe et al[6]发现髋关节手术入路对股骨假体的矢状位对线存在明确的影响，DAA组19%的股骨柄位于屈曲或伸直位。Kobayashi et al[7]在早期病例中发现，DAA组股骨柄假体置入方向为自前向后，容易引起柄的矢状位对线不良。本研究中股骨假体的中立位比例高于以往文献[6-7]报道，分析原因是术中侧卧位下术者通过内收、后伸和外旋髋关节，更加容易抬高股骨近端以完成股骨侧扩髓及假体的安装，避免了显露不足导致股骨假体位置不良和术中股骨近端骨折并发症。

3.3 髋臼假体的置入本研究中，髋臼假体的前倾角为7°～22°(14.4°±6.0°)，外展角为26°～57°(43.8°±4.4°)，其中22髋(6.6%)的髋臼前倾角和外展角落在“安全范围”外，仅1髋因髋臼假体位置不良出现反复性脱位需要翻修。研究表明[8-9]，仰卧位DAA与侧卧位后方入路的髋臼杯前倾角具有明显的差异性，仰卧位DAA组臼杯前倾角的离散程度明显小于侧卧位后方入路组。本研究结果证实了侧卧位DAA全髋关节置换术的技术可行性，侧卧位下保持骨盆矢状面与地面垂直，可以更好地确定髋臼假体的前倾角与外展角。

图1 患者，男，62岁，双侧股骨头坏死，右侧采用侧卧位DAA全髋关节置换术治疗 A.术前骨盆X线片，显示双侧髋骨关节炎；B.术中取出股骨头；C.术后第1天X线片，显示假体位置满意；D.术后1个月X线片，显示骨长入良好，假体位置满意；E.术后1年X线片，显示骨长入良好，假体位置满意

3.4 下肢长度恢复双下肢等长是初次人工关节置换的重要目的之一。本研究术后骨盆平片测量肢体长度差异为0～1.5(0.2±0.1)cm，为可接受范围。侧卧位后方入路全髋关节置换可能伴随骨盆倾斜等因素，术中难以直接评估双下肢长度差异，侧卧位DAA全髋关节置换亦是如此。因此，我们依据术前计划确定股骨颈截骨平面，安装标准颈试模后复位并维持髋关节中立位，通过触摸股骨小转子与坐骨结节关系，初步判定下肢长短，调整股骨假体颈长使双下肢恢复等长。基于术前测量健侧髂前上棘到内踝尖的距离，术中测量重建后髋关节侧髂前上棘到内踝尖的距离进行二次验证，确保双下肢等长或双下肢长度差异最小化。

3.5 髋关节脱位本研究中2髋(0.6%)术后早期出现髋关节脱位，其中1髋在麻醉下手法复位后无再次脱位；另1髋行髋关节翻修术调整髋臼假体前倾角，术后无再次脱位。Lee et al[10]对纳入研究的11 810例DAA全髋关节置换术进行系统评价，术后12个月随访髋关节脱位率为1.2%。赖然 等[11]研究表明，对比后外侧入路，DAA的脱位风险明显降低。我们认为，假体位置不良为DAA髋关节脱位的主要原因，关节囊切除不会增加脱位风险，选择大直径股骨头和恢复股骨偏置距有利于降低脱位率。对于前方关节囊常增厚、挛缩的病例，切除关节囊不但缩短手术时间，而且改善置换术后关节活动度。

3.6 股外侧皮神经损伤本研究早期病例中有18髋(5.4%)发生股外侧皮神经损伤，但术后1年随访时13髋的大腿前外侧麻木缓解，分析原因可能为术中对软组织的过度牵拉造成股外侧皮神经的可逆性损伤。马纯青 等[12]的研究表明DAA全髋关节置换术后股外侧皮神经损伤不会影响患者术后髋关节功能。我们推测股外侧皮神经损伤与切口的位置、缝匠肌和阔筋膜张肌的分离、小切口对神经的过度牵拉有关。为了避免医源性股外侧皮神经损伤, 辨认阔筋膜张肌后应于肌间隙外侧1.0～1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜，将阔筋膜张肌内侧缘与筋膜钝性分离。

3.7 本研究的局限性① 本研究是无对照组的回顾性研究，难以直接得出侧卧位DAA全髋关节置换较其他手术入路更具有优越性的结论。② 研究随访时间过短，鉴于良好的早期临床结果，我们将继续随访假体生存率等客观指标，以评价侧卧位DAA全髋关节置换的中长期临床及影像学结果。

综上所述，早期临床和影像学随访结果证实侧卧位DAA全髋关节置换术安全可行，临床效果良好。