神经根沉降征在退行性腰椎椎管狭窄治疗中的评估价值

赵李奔，孙 笛，高晓荣

腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是常见的脊柱手术指针之一，其严重程度可能影响骨科手术指针的选择[1]。2010年，神经根沉降征首次作为LSS一项新的影像学标志被提出，研究显示神经根沉降征与LSS临床预后及健康质量关系密切[2-3]。临床研究中，对影像学评估椎管情况的诊断价值尚未达成统一共识[4]。神经根沉降征阳性已被确立为可疑LSS患者的一项外科手术指针[2,5],可能有助于确定合适的治疗手段。2013年3～12月，我们将120例LSS患者作为研究对象，实施手术减压，观察神经根沉降征对LSS治疗适应证及预后判定的价值，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有神经源性跛行和LSS病史；② MRI检查显示神经根沉降征阳性或阴性；③ 经非手术治疗3个月无改善，有减压手术适应证；④ 既往无脊柱手术史；⑤ LSS诊断均由2名脊柱外科副主任医师达成一致诊断共识。排除标准：① 有手术禁忌证；② 有脊柱炎或椎间盘炎的急性或既往史；③ 脊柱肿瘤；④ 多发性神经病；⑤ 先天性狭窄。硬膜囊发出的神经根位于硬膜囊的腹侧或中央部位定义为神经根沉降征阳性(见图1)。所有神经根位于硬膜囊的背侧定义为神经根沉降征阴性(见图2)。120例LSS患者根据神经根位置将沉降征分为阳性组(60例)及阴性组(60例)。阳性组：男43例，女17例，年龄28～81(63.2±11.3)岁；阴性组：男41例，女19例，年龄27～80(62.8±11.6)岁。两组性别比、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 神经根沉降征阳性T2WI像，显示硬膜囊发出的神经根位于硬膜囊的腹侧或中央部位 图2 神经根沉降征阴性T2WI像，显示所有神经根位于硬膜囊的背侧

1.2 成像方法使用1.5T超导360型磁共振仪(GE公司)扫描。嘱患者标准仰卧位。行常规矢状位及横断位T1WI及T2WI加权成像，SE序列设为TR/TE=2 700/35，Flair序列设为TR/TE=2 700/36。横断面平行椎间隙扫描3层，层厚3.5 mm，层间距0.4 mm，矩阵256×256。

1.3 评价标准术前、术后3个月使用疼痛VAS评分评价疼痛情况，使用ODI评分评估腰背功能改善情况，并用跑步机记录步行距离。术后3个月使用MacNab标准评估手术疗效。硬膜囊横截面积(cross-sectional area,CSA)取术前和术后3个月各测量3次横断位MRI扫描硬膜囊的平均值。记录术后并发症。

2 结果

患者均获得随访，时间3个月。

2.1 两组各项指标比较见表1。手术时间、术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。椎管狭窄阳性节段、中央型狭窄、重度狭窄、骨质疏松症的发生率两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组VAS评分及ODI评分比较见表2。术前腰部、下肢VAS评分及ODI评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，腰部、下肢VAS评分及ODI评分两组均明显低于术前(P<0.05)；腰部VAS评分、ODI评分阳性组较阴性组更低(P=0.001)；下肢VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组步行距离及CSA比较见表3。术前步行距离及CSA两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组步行距离及CSA均明显高于术前(P<0.05)；阳性组步行距离及CSA显著优于阴性组(P=0.001)。

2.4 两组疗效评价及并发症比较术后3个月，根据MacNab标准评价疗效：阳性组优21例，良36例，可3例，优良率95.00%；阴性组优13例，良33例，可11例，差3例，优良率76.67%；优良率阳性组明显高于阴性组(χ2=15.686，P=0.001)。两组术后3个月均未发生严重并发症。

3 讨论

本研究中，椎管狭窄阳性节段、中央型狭窄、重度狭窄、骨质疏松症的发生率两组比较差异有统计学意义，与郭旭升 等[6]研究结果相似，提示神经根沉降征阳性与中央型狭窄相关。

表1 两组各项指标比较

表2 两组VAS评分及ODI评分比较[分，

与术前比较：*P<0.05

表3 两组步行距离及CSA比较

与术前比较：*P<0.05

本研究中，术前腰部、下肢VAS评分及ODI评分两组比较差异无统计学意义，术后3个月，两组腰部、下肢VAS评分及ODI评分均明显低于术前，阳性组腰部VAS评分、ODI评分较阴性组更低，提示手术可使神经根沉降征阳性及阴性的LSS患者获益，且阳性组患者获益更明显，与文献研究[7]结果相似，可能是因为沉降征阳性的患者较少伴有骨质疏松症，故术后腰背痛的恢复相对较好，恢复较快。但本研究亦显示，术后3个月两组下肢VAS评分比较差异无统计学意义，推测是由于两组患者接受的手术均主要为后入路腰椎椎板切除减压术，能明显减缓受累神经根的压力，术后下肢疼痛均较术前明显缓解，故下肢VAS评分未见明显差异。

本研究中，术前步行距离及CSA阳性组与阴性组比较差异无统计学意义；术后3个月两组步行距离及CSA均明显高于术前，与Barz et al[8]研究结果相似，提示神经根沉降征阳性或阴性患者均可通过手术改善步行距离及CSA。本研究中，术后3个月步行距离及CSA阳性组优于阴性组，说明阳性组的患者术后受益程度更优，这可能是因为神经根沉降阳性的患者术前阳性节段、中央型狭窄等情况较阴性组更多，故手术后步行距离及CSA改善程度更明显。术后3个月两组MacNab疗效评价比较发现，优良率阳性组明显高于阴性组，与Zhang et al[9]的报道一致，提示神经根沉降征阳性患者的手术预后更好。

综上所述，神经根沉降征对LSS具有一定的预测价值，神经根沉降征阳性患者术后可能更能从减压手术中获益。