内支架对ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石的疗效观察

徐绍洪，汤凤玲，陈　康，蓝创歆，刘　旸，陈　东，刘路浩，吴文起，袁　坚

(广州医科大学附属第一医院，广东广州　510230)



·临床研究·

内支架对ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石的疗效观察

徐绍洪，汤凤玲，陈康，蓝创歆，刘旸，陈东，刘路浩，吴文起，袁坚

(广州医科大学附属第一医院，广东广州510230)

摘要：目的比较放置内支架和不放置内支架对体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1～2 cm输尿管上段结石临床疗效的影响。方法回顾性分析2009年5月至2013年5月行体ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石146例临床资料，根据是否放置内支架管分为支架管组和无支架管组。结果放置支架管和未放置支架管组结石特征、患者特征及治疗参数均无统计学差异(P>0.05)。置入支架管组结石清除率为71.79%，未置入支架管组结石清除率为86.92%，两组结石清除率有明显统计学差异(P=0.03)。放置支架管组无石街形成，未放置支架管组有2例发生石街。结论ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石安全有效，无内支架组结石清除率明显高于置入支架管组，但需注意石街风险。

关键词：体外冲击波碎石；输尿管结石；内支架管；回顾性分析；结石清除率

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)是目前治疗尿路结石的主要方法之一。在进行ESWL碎石过程中，由于结石较大，往往需要术前留置输尿管内支架，以引流改善肾功能，协助术中结石定位及术后防止石街形成。

输尿管内支架因其功能较广而在临床广泛用于辅助治疗泌尿系结石，如引流从而改善梗阻症状，促进输尿管损伤的愈合，治疗尿漏，术前放置用于术中定位输尿管[1]，以及术后预治输尿管水肿、石街等作用。目前对于1～2 cm输尿管上段结石不常规推荐安装内支架[2]，该观点有待论证。本研究回顾性分析了我院2009年5月至2013年5月行ESWL治疗1～2 cm的输尿管上段结石146例患者的临床资料，对留置与不留置内支架进行ESWL治疗输尿管上段结石的疗效进行对比分析。

1资料与方法

1.1临床资料本次研究对象患者共146例，男115例，女31例。年龄10～76岁，平均(44.6±13.3)岁。所有行ESWL治疗的患者无明显尿路梗阻，输尿管上段结石的直径介于1～2 cm。冲击波次数1 300～3 500次，平均(2 510.29±296.6)次。146例均术前通过行CT、腹部正位片(kindney ureter bladder，KUB)、静脉肾盂造影或B超确诊结石，根据患者有无置管分为两组，放置支架管组39例，未放置支架管组107例。所有纳入患者肝肾功能均正常、无严重心血管疾病、无输尿管远端梗阻、无急性尿路感染。

1.2治疗方法患者均于术前行KUB或B超确诊结石，并行心电图、肝肾功能、凝血四项及血常规检查。术前晚午夜起禁食。所有患者输尿管上段结石患者均采取仰卧位，所有术者均给予双氯芬酸钠镇痛。术中采用德国Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石机。工作电压1.3～3.5 kV，频率90次/min。结石粉碎的标志为结石影变淡，体积增大，边缘模糊，结石变形。术后常规给予抗感染、解痉治疗。一次碎石疗效评定在术后1月。随访、疗效评定标准：B超或KUB提示结石完全排出为结石清除。患者出现一过性血尿者均嘱其饮水2 000 mL以上。留置内支架者均在复查时予以拔出内支架管。

1.3统计学方法用SPSS 13.0处理数据，对连续变量用独立样本t检验，对分类变量用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

放置支架管组与未放置支架管组在患病年龄、结石大小患者身高、体重及体重指数(body mass index，BMI)均无统计学差异(P>0.05，表1)。总的结石清除率为82.88%(121/146)。置入支架管组结石清除率为71.79%(28/39)，未置入支架管组结石清除率为86.92%(93/107)，两组结石清除率有明显统计学差异 (P=0.03)。但放置支架管组无石街形成，未放置支架管组有2例发生石街，发生率为1.87%。术后患者均无持续性血尿、无持续性高热、未见肾周血肿。少数发热患者予抗感染等对症支持治疗后症状缓解。

3讨论

输尿管上段结石因造成尿路梗阻、引起肾绞痛、伴发尿路感染、损伤肾功能，治疗上需要最大限度去除结石。现治疗输尿管上段结石有保守观察、药物排石、冲击波治疗、输尿管镜、顺行经皮肾镜、腹腔镜取石和开放手术等方法。小于0.5 cm结石可以考虑自行排出；0.5～1.0 cm可考虑自然排石或药物排石。对于小于1 cm输尿管上段结石自然排石或药物排石无明显进展、或出现无缓解趋势的肾绞痛发作首选ESWL治疗。但是>1 cm的输尿管上段结石该采取何种治疗却没有定论[2]。自20世纪80年代初西德第一次使用体外冲击波治疗泌尿系结石以来[3]，ESWL成为尿路结石的一线治疗方式。2015年欧洲泌外指南也指出输尿管上段结石小于1 cm首选冲击波，大于1 cm可选用ESWL或 输尿管肾镜(ureterorenoscopy，URS)[4]。而放置内支架管是泌尿系结石常用的辅助治疗，关于1～2 cm输尿管上段结石行ESWL术前是否使用内支架管却没有定论。

现代输尿管内支架管，即双J管，自1978年FINNEY[5]首次用于临床，因其改善输尿管水肿以及对石街的预防及解除因输尿管结石而导致的泌尿系感染有较好的疗效，而广泛用于上尿路结石的辅助治疗。FLUKES等[6]治疗因输尿管结石梗阻引起的感染性积液，发现内支架相对于经皮肾造瘘是安全有效的。但因其对结石清除率的影响，而导致内支架管在输尿管上段较大结石的应用未达成共识。本研究主要对比是否留置内支架对输尿管上段1～2 cm结石行ESWL治疗结石清除率及安全性的影响。

冲击波碎石治疗上尿路结石疗效的影响因素有：结石因素如结石成分、结石大小、结石位置、结石数量、以及结石的透光性和结石停留的时间；而患者因素有患者是否肥胖、以及是否有解剖异常和配合治疗的能力。本研究中置管组和未置管组的患者年龄、结石直径、冲击波使用、性别、身高、BMI、碎石机电压均无差别(P>0.05)。避免了这些因素对结果的干扰。

本研究中，ESWL治疗输尿管上段结石总的结石清除率为82.88%。无支架管组结石清除率86.92%，明显高于支架管组71.79%，差别有统计学意义(P<0.05)。尽管本研究中发现置入内支架管的患者未发生石街，而无支架管置入患者有2例发生石街，但是内支架有显著的副作用，如额外的花费以及潜在的并发症[7]，如结壳、感染、患者不适[8]、输尿管刺激停止蠕动[9]、内支架移位等[10]。目前有进一步证据支持，内支架并非石街形成的主要原因，结石负荷是更主要的原因。AL-AWADI等[11]在一项对比置管与否对石街形成的作用时发现，支架组和无支架组石街的形成率分别为6%和13%，值得注意的是，不论是否存在支架管，对于结石大小在1.5～2.0 cm的结石石街发生率为2.6%，但结石大小在3.1～3.5 cm，石街发生率可高达56%。而且随着药物发展，一些药物辅助带来的优势可以减少内支架管的使用。TORRICELLI等[12]提出ESWL术前常规放置内支架管是没有必要的。

此外，随着其他手术方式治疗输尿管上段结石的发展和成熟，复杂输尿管上段结石越来越倾向于用输尿管镜碎石取石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)治疗。而ESWL主要用于处理简单的输尿管上段结石，我们需要提前预置内支架的可能性越来越小。美国一项关于手术治疗输尿管结石近10年变化趋势表明。现主要行URL治疗(65.2%)，其次为ESWL(33.6%)，最少使用输尿管切开取石(1.2%)[13]。

综上所述，对于ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石，不论是否置入内支架管，均获得较高的结石清除率。而置入内支架管组的结石清除率低于未置入支架管组，且差异有统计学意义。尽管未置入支架管组出现了2例石街，但是石街的发生率低。所以，ESWL是治疗1～2 cm输尿管上段结石的有效术式，且对输尿管无明显狭窄及非复杂输尿管结石不主张ESWL前常规行内支架管置入术。

参考文献：

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2015-11-18

基金项目：广州市科技计划项目(民生科技重大专项)(No.201300000096)；广州市教育局项目[No.20123(055)]

通讯作者:吴文起，主任医师.E-mail:wwqwml@163.com

作者简介:徐绍洪(1988-)，男(汉族)，硕士，医师，主要研究领域为泌尿系结石.E-mail:215938232@qq.com

中图分类号:R693.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.005

Effects of ureteral stent on the efficacy of ESWL treatment of 1-2 cm upper ureteral calculi

XU Shao-hong, TANG Feng-ling, CHEN Kang, LAN Chuang-xin, LIU Yang, CHEN Dong, LIU Lu-hao, WU Wen-qi, YUAN Jian

(the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

ABSTRACT:Objective To explore the effects of stent placement on the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of 1-2 cm ureteral calculi. MethodsClinical data of 146 cases of ureteric stones 1-2 cm which underwent ESWL were retrospectively analyzed. According to whether stent was placed before ESWL, the patients were divided into two groups：stented group and non-stented group. ResultsNon-stented group had a stone-free rate of 86.92%(93/107), compared to 71.79% (28/39) of stented group. There was significant difference between the two groups (P=0.03). The stented group had non steinstrasse formation, while in the non-stented group 2 patients had steinstrasse formation. ConclusionsESWL is safe and effective to treat 1-2 cm upper ureteric calculi without stent placement, but the risk of steinstrasse formation should be recognized.

KEY WORDS:extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral stone; stent; retrospective analysis; stone-free rate