肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤10例报道并文献复习

袁逸民，姜　伟，张胜捷，张立进，蒋　昊，陈　蔚，赵晓智，郭宏骞

(南京医科大学鼓楼临床医学院 泌尿外科,江苏南京　210008)



·临床研究·

肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤10例报道并文献复习

袁逸民，姜伟，张胜捷，张立进，蒋昊，陈蔚，赵晓智，郭宏骞

(南京医科大学鼓楼临床医学院 泌尿外科,江苏南京210008)

摘要：目的探讨肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)的症状、诊断、影像学表现、病理特征、治疗方法及预后。方法通过对10例EAML患者临床资料的回顾性分析，结合相关文献，探讨其临床特点、组织学特征、鉴别诊断及治疗方法。结果10例患者，平均年龄43.9岁，8例无明显阳性体征，2例有腰痛症状。CT平扫呈略高密度实性肿块，边界清楚；实质期强化密度最高，排泄期密度下降较少。分别行肾肿瘤剜除术和肾根治性切除术，组织学主要以上皮样分化为主。免疫组化显示肿瘤细胞表达HMB45(+),A103(+)，SMA(+)，Ki67(+)，Desmin(+)。术后10例患者中位随访时间13个月，9例存活，1例术后6个月复发，12个月死亡。结论EAML临床较少见，术前多无明显症状，确诊需组织病理结合免疫组化，治疗方法可予肿瘤剜除或肾脏切除，预后大多良好，但少数具有潜在恶性，存在恶变可能，术后需要长期密切随访。

关键词：肾脏；上皮样血管平滑肌脂肪瘤；病理；免疫组化；预后

肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma,EAML)是一种较少见的且具有恶性潜能的肾脏间叶源性肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)，最先由MAI等[1]报道。国际癌症研究机构2004年出版的世界卫生组织肿瘤分类《泌尿系统和男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》将肾AML分为经典型AML和EAML，并认为前者为良性，后者具有恶性潜能[2]。本文回顾性分析了2010年11月至2015年6月的10例肾EAML的临床资料，探讨其治疗方法及预后。

1病例报告

1.1一般资料回顾性分析2010年11月至2015年6月经过病理证实的10例肾脏EAML患者资料，其中男7例，女3例，年龄27～69岁，平均年龄43.9岁。本组肿瘤位于左侧4例，右侧6例;8例无明显阳性体征，2例伴腰痛症状。所有患者术前血尿常规、肝肾功能均未见明显异常。

1.2影像学检查10例患者全部接受CT泌尿系平扫+增强检查。平扫均呈混杂密度影或高密度影，其中8例边界清，2例边界不清。增强动脉期均呈不均匀或部分均匀强化，静脉期强化程度减低，呈“快进快出”方式。本组患者中2例可见钙化，8例未见明显钙化。10例局限于肾内，未侵犯肾盂，未见淋巴结肿大，其中1例为多发灶，但未见明显肝、肺转移。CT测得肿瘤最小3.2 cm×3.0 cm，最大13.5 cm×13.2 cm，10例CT诊断结果均为肾癌可能。3例接受磁共振检查，内见条片状短T1短T2影，增强呈不均匀强化。泌尿系超声为低回声或稍高回声肿物。

1.3手术方式根据术前影像学资料提示的肿瘤体积，4例行根治性肾切除术，6例行保留肾单位的肾肿瘤剜除术，术中均无较大出血，肿瘤与周围组织界线较清楚，易分离，个别肿瘤与腰大肌稍粘连，余均与肾周脂肪不同程度粘连，术后住院时间7～16 d。

1.4病理结果及免疫组化术后病理提示：肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤大体标本多呈灰白色或灰红色，向肾脏表面突出，包膜多完整。切面呈灰黄色或灰白色，其中1例呈暗红色破碎凝血块样，实性，质软。镜下HE染色肾脏组织内多见多边形上皮样细胞片状分布，细胞胞质丰富、嗜双色性、较一致，并多见后壁血管及灶片状脂肪组织。免疫组化显示，本组10例患者中，10例HMB45阳性，其中3例(+++)，2例(++)，5例(+)；10例A103阳性，其中1例(+++)，1例(++)，8例(+)；10例Ki67阳性，其中2例>10%阳性，2例5%阳性，4例2%～3%阳性，2例<2%阳性；10例SMA阳性，其中3例(+++)，3例(++)，4例(+)；4例Desimin阳性；Vim和Actin阳性各3例，均为(+)；CD34阳性2例，均为(+)。

1.5随访结果术后患者随访3～58个月，中位随访13个月，所有患者术后均未采取化疗和靶向治疗等其他治疗方案。10例患者目前9例存活，1例术后6个月后复查发现肺部转移，术后12个月死亡。9例存活患者术后1年内复查CT及B超，均未发现明显异常及转移。

2讨论

EAML是血管平滑肌脂肪瘤的罕见亚型，发病年龄范围在30～72岁，平均发病年龄50岁，男女发病率相似。肾EAML的性质不明，既往多认为大多为良性，有恶性潜能，但近年来发现其恶性程度与肿瘤的上皮样细胞比例有很大关系，有时候可将上皮样成分比例较多的EAML认为是恶性。

肾EAML既表现典型的血管平滑肌脂肪瘤特征，也具有自身临床特点。根据影像学检查，易诊断为肾细胞癌、肾上腺皮质癌或肾肉瘤[3]。CT表现肾脏内部分与肾脏交界平直或呈楔型尖端指向肾门的“楔征”，或“皮质掀起征”。病灶可含脂肪，平扫病灶部分密度较高，可有出血、囊变，钙化较罕见。增强病灶可表现“快进快出”或“快进慢出”，如果病灶显示“黑星征”会更有助于鉴别[4]。本组10例患者，边界大多清楚，平扫多呈混杂密度影或高密度影，动脉期强化，静脉期强化程度减低(图1)，与文献报道较符合，但无明显特异性表现，CT均未见脂肪影，均误诊为肾细胞癌。MRI病灶均呈不均匀的混杂密度影，其内可见条状或片状短T1短T2信号影，增强扫描可见不均匀强化。故影像学检查在术前协助诊断方面有一定的意义，但无法协助确定诊断。

图1肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤患者CT

A：平扫，右肾见巨大混杂密度肿块，肾脏正常轮廓消失； B：增强扫描动脉期，右肾肿块不均匀强化，中心大片液化坏死区无明显强化，周围散在钙化灶；C：增强扫描静脉期，强化减退，外侧缘显示“皮质掀起征”； D：增强扫描动脉期显示明显“楔征”，呈楔型尖端指向肾门。

EAML多发于肾脏，少见于肝脏、盆腔、卵巢等部位，是脂肪组织、平滑肌(梭形或上皮样)、后壁血管以不同的比例混合构成的肿瘤。与经典的血管平滑肌脂肪瘤不同的是，EAML主要由层状嗜酸的单核或多核上皮样细胞组成，当肿瘤显示不典型增生的特征时最易误诊[5]。EAML的HE典型表现为细胞核较大、核仁明显，呈圆形或多边形，围绕血管呈套袖样排列，并可见多核巨细胞或大的神经节样细胞及短梭形排列[6]。本组HE染色病理切片观察均有明显的上皮样细胞组成，形状多呈圆形、椭圆形或多边形，胞质丰富，淡染或透亮，细胞核较大深染，核仁明显。大多围绕血管套袖样分布(图2)，与典型的肾EAML病理学表现一致，具有较大的诊断意义。

肾EAML在免疫组化方面的主要特点是：HMB45、Melan、CD63、tyrosinase和microphthalmia等黑色素细胞标记物，以及SMA、Actin、calponin等平滑肌标记物共同表达，也有Ki67、Vim、CD68、NSE、S-100、ER、PR、Desmin、CD117等也可阳性表达。而上皮样标记一般呈阴性，这些特点对病理确诊有重要的决定性意义[7]。此组10例中，HMB45、SMA、Ki67、Vim、Actin、Desmin、CD117等均有不同程度的阳性表达(图2)，具有EAML的显著性特点，对指导临床诊断具有很大作用，临床上根据病理结果联合免疫组化结果，大多能明确诊断。也有文献报道称Ki67和P53的表达对预后有一定的指导意义[8]。

图2肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤组织HE染色及免疫组化

A、B：HE染色(×400)，肿瘤细胞由层状嗜酸的上皮样细胞组成，胞质丰富，淡染或透亮，细胞核较大、核仁明显，呈上皮样、圆形或多边形；C～I：免疫组化(×100)。C:Actin(+)； D： A100(+)； E： Ki67(+)；F： HMB45(+)； G： Desmin(+)； H： SMA(+)； I： Vim(+)。

肾EAML大多数在术前会被误诊为肾癌或者血管平滑肌脂肪瘤，因为具有恶性潜能，少数可侵犯邻近器官或形成远处转移。早期曾有学者建议和文献报道：认为无论肿瘤大小及是否有症状，都应及早手术并行根治性肾切除术[1，9]。近年来，因为发现肾EAML大多良性且单发，如果术前影像学检查示肿瘤包膜完整且与周围界线较清楚，常规优先采用保留肾单位的手术，借以保护肾脏功能，如肾肿瘤剜除术。本组10例患者，4例行根治性肾切除术，6例行保留肾单位的肾肿瘤剜除术。术后辅助治疗方面，早期由于病例较少，对化学疗法是否有效尚无肯定的结论，但转移性的EAML建议行化学疗法或靶向治疗。近年来对EAML的认识逐渐加深，由于EAML属于PEComa家族，被认为对化疗敏感，对阿霉素、环磷酰胺、顺铂等有反应[10]。但也有个案报道，EAML对于放疗、化疗以及分子靶向治疗均不敏感。本组10例，4例行根治性肾切除术，6例行肾肿瘤剜除术，术后均未行接受其他治疗。其中1例行根治性肾切除术患者，其术后病理报告示上皮样平滑肌脂肪瘤伴广泛退变、坏死，肿瘤组织穿透肾包膜达周围脂肪组织。该患者术后6个月复查发现肺部转移，并未行化疗及其他治疗，术后12个月死亡，应与其肿瘤穿透包膜、侵犯周围组织、恶性程度较高、且术后未行其他辅助治疗有关。其他9例，最长随访36个月，均暂未发现明显转移或复发表现。故此10例中，根治性肾切除术与保留肾单位的肾肿瘤剜除术在预后方面并未表现出明显差异性，待延长随访时间可能有助于观察两种手术方式对于预后的影响。此组10例患者复发及转移率较低，也与EAML多良性、少数具有恶性潜能的特点相符。

肾EAML良恶性的鉴别标准在国内外文献中都没有明确提及，大多数长时间随访无转移及复发，多以良性的生物学行为而被报道。DALGADO等[11]报道了一组EAML，随访1～8年未复发。而PEA等[9]曾报道了3例，其中2例发生了转移，并且在确诊后12～18个月内死亡。近年来，有报道称，P53 阳性提示有恶性变的趋势，提出Ki67、P53有助于EAML良恶性的评估[12]。但对影响预后的因素，暂无统一的认识，可能与肿瘤的浸润性生长及是否发生远处转移有关。本组10例，术后均未行其他辅助治疗，1例肿瘤呈浸润性生长，并且术后半年发生远处转移，术后1年死亡;其他9例均存活，随访时间3～58个月，预后较好。

综上所述，肾EAML的临床症状无特异性，术前通过影像学表现易误诊为肾癌或肾血管平滑肌脂肪瘤。对于症状不典型，发病于青壮年且合并结节性硬化，或CT发现肿瘤浸润性生长合并有脂肪成分或增强CT提示速升缓降占位的[13]，应高度怀疑EAML，术后病理结果结合免疫组化结果对肾EAML的诊断具有重要意义。本病的治疗方式以手术治疗为主，包括根治性肾切除术和保留肾单位的肾肿瘤剜除术，但对于术后是否进行辅助治疗暂无确定结论。目前对于EAML的预后尚无统一认识，根据本组观察，认为其预后较好，如有可能应行长时间的随访调查。

参考文献：

[1] MAI KT,PERKINS DG,COLLINS JP.Epithelioid cell variant of renal angiomyolipoma [J].Histopathology,1996,28(3)：277-280.

[2] EBLE JN,SAUTER G,EPSTEINJI.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs World herlth organization classification of tumours[M].IARC Press:Lyon,2004:65-69.

[3] ARMAH HB,PARWANI AV.Perivascular epithelioid cell tumor[J].Arch Pathol Lab Med,2009,133(4):648-654.

[4] KONOSU-FUKAYA S, NAKAMURA Y, FUJISHIMA F. Renal epithelioid angiomyolipoma with malignant features：Histological evaluation and novel immunohistochemical findings[J]. Pathol int,2014，64:133-141.

[5] 王曦龙,王洋,章俊,等.肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤1例报告及文献复习[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(11):838-844.

[6] 张海燕,刘安丽.上皮样血管平滑肌脂肪瘤6例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2009,25(6):637-639.

[7] 石泓哲,李长岭,寿建忠,等.肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的诊治[J].中国癌症杂志，2013,23(3):207-210.

[8]HASSAN M, EL-HEFNAWY AS, ELSHAL AM, MOSBAH A, EL-BAZ M, SHAABAN A. Renal epithelioid angiomyolipoma：a rare variant with unusual behavior[J]. Int Urol Nephrol， 2014，46:317-322.

[9] PEA M,BONRTTI F,MARTIGNONI G,et al. Apparent renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous:the identificantion of malignant epethelioid angiomyolipoma[J].Am J Surg Pathol,1998,22(2):180-187.

[10] 王小龙,魏海霞,韩哲,等.肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤2例及文献复习[J].中国肿瘤临床,2013,4(12):229-232.

[11] DELGADO R,DE LEON BOJORGE B,ALBORES-SEAVEDRA J.Atypical angiomyolipoma of the kidney:a distinct morphologic variant that is easily confused with a variety of malignant neoplasms[J].Cancer,1998,83(8):1581-1592.

[12] CHANDRASOMA S, MOATAMED N, CHANG A, et al. Angiomyolipoma of the kidney:expanding disease spectrum demonstrated by 3 cases[J]. Appl Immunohistochem Mole Morphol, 2004, 12(3):277-283.

[13] FROEMMING AT, BOLAND J, CHEVILLE J, TAKAHASHI N, KAWASHIMA A. Renal epithelioid angiomyolipoma：imaging characteristics in nine cases with radiologic-pathologic correlation and review of the literature[J]. Am J Roentgenol,2013，200(2):W178-186.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-09-18修回日期：2015-11-10

通讯作者：郭宏骞，教授，主任医师，博士生导师.E-mail:dr.ghq@163.com

作者简介:袁逸民(1989-)，男(汉)，硕士在读.研究方向：泌尿系肿瘤.E-mail:yuanyimin50@sina.com

中图分类号:R692.9

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.017

Renal epithelioid angiomyolipoma：a report of 10 cases and literature review

YUAN Yi-min, JIANG Wei, ZHANG Sheng-jie, ZHANG Li-jin, JIANG Hao, CHEN Wei, ZHAO Xiao-zhi, GUO Hong-qian

(Department of Urology, Drum Tower Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the symptoms, diagnosis, imaging and pathological features, treatment, and prognosis of renal epithelioid angiomyolipoma (EAML). MethodClinical data of 10 cases of renal EAML were retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. ResultsOf the 10 cases, 7 were male and 3 were female, aged between 27 to 69 years (mean 43.9 years). Eight cases had no positive signs, and 2 had waist ache. Unenhanced CT showed slightly hyperdense lump with clear boundary, but no fat could be detected. The mass was enhanced obviously in the parenchymal phase and slightly decreased in excretory phase. Partial nephrectomy of the kidney and radical nephrectomy were performed. The epithelioid cells were large with round or polygon shape, arranged in nests or in sheets. Immunohistochemistolly, tumor cells were positive for HMB45, A103, SMA, Ki67 and Desmin. During the median follow-up of 13 months, 9 patients were alive, and the other one had recurrence 6 months and died 12 months after operation.ConclusionsEAML is a rare disease with no obvious symptoms. It may be easily confused with AML. CT is important in the diagnosis, but a confirmed diagnosis requires pathological and immunohistochemical tests. Surgery is the major treatment method. No standard prognosis exists to date.

KEY WORDS:renal; epithelioid angiomyolipoma; pathology; immunohistochemistry; prognosis