微创钻孔引流术治疗高血压基底节中等量出血疗效观察

乔　俊　史晓静

河南信阳市中心医院　信阳　464000



微创钻孔引流术治疗高血压基底节中等量出血疗效观察

乔俊史晓静

河南信阳市中心医院信阳464000

【摘要】目的比较保守治疗、微创钻孔引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节中等量出血的临床疗效。方法我院2011-01-2014-08收治的120例高血压基底节中等量出血患者为研究对象，其中保守治疗40例为A组，钻孔引流术50例为B组，小骨窗血肿清除术30例为C组，随访1～6个月，比较3组临床疗效、并发症、治疗前后NIHSS评分、ADL评分及Barthel指数。结果B组患者短期治疗良好率20.0%，高于C组的16.67%，但差异无统计学意义(P>0.05)，明显高于A组的5.00%(P<0.05)。B组呼吸道感染发生率6.00%，低于C组的16.67%，但差异无统计学意义(P>0.05)，明显低于A组的20.00%(P<0.05)。另外，B组、C组治疗后1个月NIHSS评分、6个月ADL评分及Barthel指数评分均明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论相比保守治疗及小骨窗血肿清除术，钻孔引流术治疗高血压性基底节中等量出血更安全有效，能明显改善患者日常生活活动能力，提高患者生活质量。

【关键词】高血压基底节脑出血；保守治疗；钻孔引流术；小窗骨血肿清除术

高血压性基底节出血作为高血压脑出血一种常见形式，占40%～55%，以中老年人群为主要发病对象，但近年来呈上升及年轻化趋势，病死率及致残率较高[1]。目前临床治疗高血压基底节脑出血方法较多，有保守治疗(药物或支持干预)、手术治疗，均有一定的疗效，但相关研究表明不同出血量患者治疗方法不一。对于中等出血量(20～40 mL)患者来说，单纯保守治疗效果不是很理想，而传统血肿清除术疗效虽好，但创伤大、并发症多[2]，为此选择一种安全有效措施治疗高血压基底节中等量出血，降低病死率及并发症发生率，改善患者生活质量成为当下研究的重点。基于此，本研究通过比较三种不同治疗方案对高血压基底节出血的疗效，为临床治疗提供依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)符合高血压性脑出血诊断标准(1995年第4届全国脑血管病学术会议制定)，且经颅脑CT或MRI证实；(2)出血量20～40 mL；(3)满足保守治疗或手术治疗要求；(4)签订知情同意书。排除标准：(1)肝肾功能严重障碍；(2)凝血功能异常；(3)糖尿病严重者；(4)不符合纳入标准者。

1.2一般资料以我院2011-01-2014-08收治的120例高血压基底节中等量出血患者为研究对象。其中保守治疗40例为A组，男18例，女22例，平均年龄(64.0±5.3)岁；平均病程(15.2±5.4)d；GCS(格拉斯哥)评分平均(14.0±0.6)分。钻孔引流术50例为B组，男27例，女23例；平均年龄(64.2±2.5)岁；平均病程(14.0±4.6)d，GCS评分平均(13.9±0.6)分。小骨窗血肿清除术30例为C组，男15例，女15例；平均年龄(63.5±4.1)岁，平均病程(15.1±4.2)d；GCS评分平均(13.8±0.7)分。对比3组年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1A组采取保守治疗：患者入院时血压均>180/110 mmHg，给予50 mg甲硫酸酚妥拉明+250 mL生理盐水持续静脉泵入治疗，以有效控制血压；同时给予10 mg/(kg·d)+250 mL生理盐水静滴，用药5 d。另外根据患者具体症状行水电解质紊乱纠正、营养支持治疗、脑血管痉挛等并发症防治干预。

1.3.2B组采取微钻孔引流术治疗：出血6～72 h内开展。通过头颅CT扫描确定出血部位及血肿周围情况，以血肿最大层面中心为靶点，根据血肿形状选择不同的胶管穿刺(圆形-单硅胶管，经颞上回穿刺；长椭圆形-双硅胶管，经额中回、颞上回穿刺)。局麻下钻孔，切开头皮3 mm左右(外耳孔上方4 cm，前后径8 mm左右)，体表投影在颞上回，颧弓上4 cm以下(目的是避开外侧裂血管)。钻孔时动作精确且缓慢，以顺利钻透颅骨内板及硬脑膜，若阻力突减少，则要马上停止钻孔；于血肿腔中置入硅胶引流管(带导针)，头端进入血肿腔深度约5 cm，慢慢抽吸1～3 mL，尽量让其自行流出。抽吸引流完成且无再出血后，将6万U的尿激酶注射到血肿腔内，2次/d；反复冲洗、液化、引流至血肿量不超过10 mL为止(CT检查)，拔出引流管。术后治疗方法与A组相同。

1.3.3C组行小骨窗血肿清除术：行直线型头皮切口，骨窗面积3 cm×5 cm，十字剪开硬脑膜，脑针穿刺探查血肿，缓慢清除血肿(清除良超过总量的1/2)，根据患者具体情况决定术中血肿腔是否留置引流管，尽可能缝合硬脑膜。术后治疗方案同A组。

1.4观察指标及疗效评定(1)临床疗效。治疗后1个月行GOS评分，分为良好、中残、重残、植物状态及死亡5个等级。(2)住院期间并发症情况。(3)治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月行NIHSS评分(神经功能缺损评分)、ADL评分(日常生活活动能力评分量表)、Barthel指数评价。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组临床疗效比较A组治疗良好率5.00%，B组为20.00%，C组为16.67%，A组与B组比较差异有统计学意义(χ2=4.33，P<0.05)，A组与C组、B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=2.59、0.14，P>0.05)。见表1。

表1　3组患者临床疗效比较　[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

2.23组并发症发生率比较B组呼吸道感染发生率明显低于A组(χ2=4.06，P<0.05)，A组与C组、B组与C组呼吸道感染发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.13、2.37，P>0.05)。见表2。

表2　3组患者住院期间并发症发生率比较　[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

2.33组治疗前后相关指标比较3组治疗后1个月时NIHSS评分、治疗后6个月ADL评分及Barthel指数较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组患者治疗后上述指标明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组与C组治疗后上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组患者治疗前后NIHSS评分、ADL评分及Barthel指数比较　，分)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05；与治疗前比较，□P<0.05

3讨论

高血压脑出血发病主要与持续高血压有关，发病急且危重，若抢救不及时可能导致患者死亡，具有较高病死率、致残率、年轻化特点。基底节出血在高血压性脑出血中比较常见，其治疗需综合考虑患者身体状况、病情严重程度、年龄等因素[3]，最重要的是根据患者或家属意愿选择治疗方案。另外相关研究及临床实践表明，高血压性基底节脑出血量不同，所采取的治疗手段也存在较大的差异，如出血量<30 mL，建议行保守治疗，>30 mL则建议采取手术治疗[4]。

本研究收治的高血压性脑出血患者出血量均在20～40 mL，可采取保守治疗或手术治疗，需根据患者适应证合理选择。对于保守治疗来说，需满足以下条件：(1)基底节出血量30 mL以下，血肿在基底节外侧；(2)患者神志清醒；(3)病情相对稳定。本文A组患者采取保守治疗，针对性的给予降压、电解质紊乱纠正、营养支持等治疗[5]。若患者脑出血量>30 mL，采取保守治疗无效且病情进行性加重，则需给予手术治疗。有学者主张，对于高血压性基底节中等量出血患者来说，建议早期手术治疗，以快速有效的改善患者神经功能缺损症状，减少病死率，提高治愈率[6]。目前，临床常见手术方式包括小骨窗开颅血肿清除术、微创钻孔引流术等，其中小骨窗开颅血肿清除术在临床应用时间较长，出血量20～40 mL、存在意识障碍、保守治疗无效者均可采取该术式，能有效清除大部分血肿，改善患者神经功能，但可能引发呼吸道感染、颅内感染等并发症，不利于患者术后康复。

随着微创技术的不断发展和进步，微创血肿穿刺引流术或钻孔引流术逐渐成为高血压性脑出血患者治疗的重要手段，且发病后6～7 h内超早期行手术治疗效果最佳。微创钻孔引流术相比传统开颅术能有效清除脑内深部血肿，血肿清除彻底，且对血肿排出量有效控制，加上该术式几乎不受患者年龄、重要脏器功能限制，具有操作简单、创伤小、安全可靠等特点[7]。穿刺过程中避免外侧裂血管等，且抽吸不易过多，1～3 mL即可，尽可能让其自行流出，避免过度抽吸引发再出血。本研究显示，相比A组、C组患者，B组患者短期治疗效果最好，充分体现了微创手术的优势。本研究患者术后并发症主要为呼吸道感染、消化道出血、再出血等，其中呼吸道感染可能是手术操作对周围小血管造成伤害，致使缺血性神经功能障碍发生，或者气管插管、拔管时患者处于躁动状态，发生误吸、血压波动引发肺感染等呼吸道感染，同时可能与呼吸道管理不当有关，微创钻孔引流术后再出血可能与钻孔引流过早或血肿抽吸速度太快有关。本研究B组患者呼吸道感染发生率比A组、C组低，其他并发症相比也较少，提示微创钻孔引流术治疗高血压性基底节中等量出血安全可靠。本研究3组患者治疗后神经功能缺损评分、日常生活活动能力评分较治疗前均明显改善，且B组、C组改善程度比A组优，提示手术治疗在高血压性基底节中等量出血患者治疗中相比保守治疗效果更好，这可能与患者病情变化、年龄、手术优势等因素密切相关。韩东华等[8]通过对照试验肯定了钻孔引流术在高血压性基底节中等量出血中的治疗效果，但也提出该术式存在一定的缺点：易增加新损伤、可能加重脑水肿症状、电凝止血要求高、再出血(患者躁动导致血压突然上升，诱发再出血)、术后抑郁(不利于神经功能恢复)等。为此本研究术后积极给予患者康复指导、心理干预等综合护理干预，以促进患者神经功能恢复，改善患者生活质量。

综上所述，微创钻孔引流术相比保守治疗及小骨窗血肿清除术治疗高血压性基底节中等量出血更安全有效，能明显改善患者神经功能，提高其日常生活活动能力及生活质量，值得临床进一步研究应用。

4参考文献

[1]卓杰，刘春生，杨玉山，等.经额钻孔引流术治疗基底节中等量出血的疗效分析[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13(8)：726-729.

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[4]马舒贝，王苏平，范铁平，等.颅内血肿微创穿刺清除术与内科治疗及去骨瓣血肿清除术治疗中等量高血压性基底节区脑出血近期生活质量恢复的观察[J].中国实用医药，2013，8(29)：69-71.

[5]邵春香，郭文玲，是明启，等.微创穿刺引流和内科保守治疗中等量脑出血疗效分析[J].慢性病学杂志，2010，12(10)：1 213-1 214.

[6]刘灵峰，吴剑，毛林波，等.微创钻颅术结合早期康复治疗高血压性脑出血21例临床分析[J].海南医学，2010，21(15)：23-24；31.

[7]王雪原，杨树源，黄楹，等.经额血肿穿刺引流术治疗基底节脑出血手术时机探讨[J].天津医药，2011，39(12)：1 116-1 119.

[8]韩东华，肖伟忠，沙龙贵，等.不同方法治疗高血压性基底节中等量出血的疗效对比分析[J].中国现代神经疾病杂志，2014，14(2)：121-124.

(收稿2015-05-08)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)06-0066-03