宫外孕中医保守治疗思路探析

管懋莹+胡剑秋

摘要：简述了现代医学对宫外孕病因的认识及诊断治疗方法，对中医治疗宫外孕的病因病机及保守治疗的思路进行探讨和分析。

关键词：宫外孕；中医药；保守治疗；探讨

中图分类号：R71422文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）09-0112-02

现代医学认为：凡孕卵在子宫腔外着床发育的一种临床常见妇科病症，称为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”[1]。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，按部位不同有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠，最常见为输卵管妊娠，占90%以上[2]。异位妊娠破裂可引发出血和感染，甚至危及生命[3]。其病因多为：1）慢性输卵管炎；2）输卵管发育不良或畸形；3）输卵管子宫内膜异位症；4）盆腔内肿瘤压迫或牵引；5）孕卵外游；6）输卵管结扎后再通[4]。常见西医检查诊断标准参照《妇产科学》，结合病史、妇科检查、血β-HCG及 B 超检查确诊。常用治疗方法：手术治疗和非手术治疗。保守治疗指征：①B 超检查异常位置孕囊包块直径 5cm 以内；②未见明显内出血；③血常规及肝肾功能等正常。

1病因病机

祖国医学无“异位妊娠”或“宫外孕”病名，按其临床表现，散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“癥瘕”等疾病中。与“异位妊娠”症状最相符合的文献应首推汉代张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中所述：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻”；明代《普济方》记载：“月水不行，腹为症块”用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹酸痛，上攻心肋欲死。”这与患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，以及腹腔内出血等输卵管妊娠破裂或流产时的症状和体征有相似之处。宋代《圣济总录·妇人血积气痛》用没药丸 “治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行”[5]，认为该病由于胎元孕于异处，导致局部气滞血瘀及胎元本身的发育，以致脉络受损，血不循经而外溢，瘀血阻滞乃致腹痛大作，故辨证属“血瘀少腹，不通则痛”之实证，故中医保守治疗始终以活血化瘀、消癥杀胚为主导。

中医认为本病病因：1）少腹瘀滞，冲任不畅“湿热之邪入侵冲任、冲任失调、脉络失畅、气血瘀滞”。2）先天肾气不足。病机和分型主要为：1）胎块阻络：孕珠在子宫以外部位发生阻滞胞脉，更使该处气血留滞不畅而发生瘀阻。输卵管未破裂型属此证。2）气虚血脱：因胎体长大，损伤脉络，胞脉破损出现大出血，气随血脱而出现气血虚脱。输卵管妊娠破裂或流产引起大出血，甚至休克属此型。3）气虚血瘀：因络脉受损而出血以致气血虚弱。离经之血蓄积于少腹，成为气虚血瘀之证。输卵管破损时间不长，或输卵管妊娠流产属此型。4）癥块瘀结：瘀血不散，日久少腹结块，形成癥结而为癥块瘀结。输卵管妊娠破损或流产日久，血肿形成，陈旧性宫外孕属此症。停经后阴道少量出血，色黯，腹部疼痛，下腹部可触及包块者为胎块阻络之实证。卵管破裂，少腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为阴血骤亡，阳气暴脱证之危证。破损后不久，瘀血积于少腹，兼出血所致气血虚弱，故为虚实夹杂之气虚血瘀证。卵管破损日久，或胚块已殒停于胞脉日久，形成癥瘕为癥块瘀结之实证[6]。

2治疗方药

正常情况下，胞脉与脏腑经络相联系，胞脉气血运行通畅，胚胎才得以在胞宫内生长发育。若各种因素如：先天不足，或肝郁气滞，气滞血瘀；或因感受寒邪，或阳虚生内寒，以致寒凝血滞，瘀血阻滞胞脉；或因感邪受伤，胞脉受阻等因素，均可使胞脉气血流通不畅，孕珠受阻于胞脉外而发生意外妊娠。属于少腹血瘀证，故活血化瘀是治疗本病的主要法则。但临床应根据患者的具体情况而采用急则治其标，缓则治其本或标本兼治等方法。

在门诊跟师学习中，胡剑秋老师临床辨证多属于肝郁血瘀证，治疗以疏肝理气，活血化瘀为原则，运用自拟宫外孕方治疗。本方由古代医家王清任《医林改错》血府逐瘀汤加减化裁而来。其中取桃红四物汤与四逆散之主要配伍，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀而止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能去瘀血而通血脉，并引瘀血下行，瘀热不上扰，为臣药。生地黄甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血，为佐药。柴胡疏肝解郁，升达清阳，与枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药；甘草调和诸药，为使药；加用补气之黄芪，以益气摄血，防止破气太过而岀血；天花粉清热生津，消肿排脓；三棱破血行气，消癥止痛。诸药合用，使血活瘀化气行，则诸症可愈[7]。老师认为：对于本病的治疗，用药不可太过峻猛，中病即止，以免出血过多，耗伤气血。

3小结

天花粉入血分，能败火毒，散瘀结，祛恶腐，生新肉。《日华子本草》：“消仆损瘀血”[8]。具有致流产和抗早孕作用，与其抑制蜕膜作用有关；天花粉蛋白可直接作用胎盘滋养层细胞，使胎盘绒毛合体滋养层细胞变性坏死，胎盘绒毛的损伤可使绒毛膜促性腺激素（HCG）和甾体激素迅速下降[9]。三棱：治宫外孕。《开宝本草》主老癖癥瘕结块。《得配本草》：“破血中之气，散一切血瘀气结，癥瘕坚硬作痛。”《本草经疏》：“有破血行气，坚者消之”之力。《日华子本草》：“治妇人血脉不调，…落胎，消恶血，消仆损瘀血，产后腹痛，血运并宿血不下”[8]。莪术：《本草通玄》“破积聚恶血。”莪术能拮抗内源性黄体酮作用，有非常明显抗早孕作用，同时有抗炎作用[8]。牛膝具有显著抗着床和抗早孕作用，味苦泄降，引经药，能导热下泄，引血下行用于终止妊娠。有报道牛膝对小白鼠有抗生育作用；激活小鼠对细菌的吞噬能力及扩张血管、改善循环，促进炎症的吸收，有抗炎消肿和镇痛的作用。[8，10]

综上所述，在无手术指征的情况下，宫外孕的中医保守治疗方法简单易行，安全性高，可操作性强，对患者损伤小，疗效及预后良好，具有一定的临床意义和适用价值。

参考文献：

[1]Cohen A，Almog B，Satel A，et alLaparoscopy versus laparotomy in the management of ectopic pregnancy with massive hemoperitoneum[J]IntJ Gynecol Obstet，2013，123（2）：139-141

[2]Guzowski G，Sieroszewski PInvasive ultrasound in the managementof cervical ectopic pregnancy[J]Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，172：7-9

[3]Shaw JL，Horne AWThe paracrinology of tubal ectopic pregnancy[J]Mol Cell Endocrinol，2012，358（2）：216-222

[4]罗元恺，曾敬光中医妇科学[M]上海：上海科学技术出版社，1986：98-12

[5]高少才异位妊娠的中医认识[N]陕西中医，2008，29（1）：109

[6]郭志强，张宗芳中医妇科治疗大成[M]河北：河北科学技术出版社，1997：291-297

[7]李冀方剂学[M]北京：中国中医药出版社，2012，3：195-197

[8]方文贤医用中药药理学[M]北京：人民卫生出版社，1998：116-960

[9]伍义行，黄利权中药生殖药理研究进展[J]中国中医药信息杂志，2000，7（12）：28

[10]车锡平中药怀牛膝对小白鼠的抗生育作用[J]西安医科大学学报，1988，9（2）：120