65例宫外孕保守治疗的临床体会

佘惠

【摘要】 目的 探讨宫外孕药物保守治疗的疗效。方法 回顾性分析65例宫外孕保守治疗患者的临床资料。结果 65例患者中60例保守治疗成功， 5例转行腹腔镜手术治疗。结论 只要适应证掌握得当， 药物保守治疗宫外孕有明确的疗效， 值得临床广泛推广。

【关键词】 甲氨蝶呤；米非司酮；宫外孕；保守治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.146

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠占宫外孕的95%左右[1]。其发病原因主要与输卵管异常（输卵管炎症， 输卵管手术史， 发育不良或功能异常）， 受精卵游走， 避孕失败， 内分泌异常等因素有关。近年来， 发病率呈上升趋势。但是随着阴道超声技术提高及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）的检查普遍应用， 能够尽早诊断宫外孕， 为临床药物保守治疗创造了时机和条件。现将本院2012年5月～2015年5月进行药物保守治疗的65例宫外孕患者的具体情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年5月～2015年5月在本院就诊的宫外孕患者65例， 患者年龄18～42岁， 平均年龄25.46岁， 均有明确的停经史， 停经时间35～41 d， 65例患者有4例无自觉症状， 仅B超示附件区可见妊娠囊及胎心搏动， 其余61例均有阴道淋漓不尽出血， 伴或不伴有下腹隐痛。妇科检查一侧附件区可触及包块， 伴或不伴有压痛， B超示：宫腔内无孕囊， 附件区有混合性包块， 直径1.5～3.5 cm， 有的患者有少许盆腔积液。其中63例血HCG<2000 mIU/ml， 1例HCG 2560 mIU/ml， 1例HCG 3115 mIU/ml。

1. 2 药物保守治疗的指征[1] ①无药物治疗的禁忌证， ②妊娠囊直径≤4 cm；③输卵管妊娠未发生破裂；④血β-HCG< 2000 IU/L；⑤无明显内出血。

1. 3 方法 65例患者入院后均行血尿便常规， 血凝四项及肝肾功能、梅毒抗体、艾滋病抗体等常规检查， 均排除有严重肝肾功能损害及血液疾病、内分泌疾病、合并感染性疾病者， 无使用米非司酮及甲氨蝶呤的禁忌证。其中2例患者因HCG较高， 建议手术治疗， 但患者要求保守治疗， 在充分与患者及家属沟通病情情况下签字后行药物保守治疗。用药方法： 甲氨蝶呤50 mg/m2， 单次分两臀深部肌内注射。口服米非司酮50 mg， 2次/d， 连续口服5 d。药物治疗期间， 密切观察患者腹痛及阴道流血情况。间隔检测血HCG， 1个疗程结束后行B超及血HCG、血常规检测。

1. 4 判定标准 治疗成功：临床症状消失， 每周复查血HCG呈持续下降趋势， 盆腔包块缩小或不继续增大， 阴道流血停止， 腹痛减轻。若治疗后4～7 d测血HCG下降<15%， 应重复剂量治疗， 然后每周测量血HCG， 直至血HCG降至5 IU/L。治疗失败：病情无改善， 出现腹痛加重或亦输卵管破裂出血， 需立即手术治疗。

2 结果

65例患者中60例保守治疗成功， 血HCG值持续降低， 附件包块缩小， 无腹痛及阴道出血。其余5例在药物治疗中， 复查血HCG值持续升高， 出现腹痛加剧， B超：附件包块增大， 盆腔积液增多， 立即转行腹腔镜手术治疗。

3 讨论

宫外孕是妇产科常见的急腹症， 也是导致孕产妇死亡的主要原因之一， 其中以输卵管妊娠最为常见[1]。近年来， 发病率呈上升趋势， 且未婚者及未生育者发病的比例增加。随着辅助生殖技术的发展， 人工流产及剖宫产率的增加， 宫外孕的发病率也有所增加。因此， 早期诊断和及时有效治疗非常重要。以往的治疗主要是经腹手术切除患侧输卵管或在腹腔镜下切除患侧输卵管或输卵管的保留手术， 但这类患者再次患宫外孕的机会较常人高。另外， 临床有生育要求和害怕手术的而要求保守治疗患者也多， 所以药物保守治疗宫外孕越来越受关注。

宫外孕的临床表现主要是停经、阴道淋漓不尽出血， 伴或不伴有腹痛。但有部分患者诉无明显停经史， 因此问病史时要仔细询问平时的月经周期、末次月经的时间、月经量的多少， 有的患者会诉说有短暂停经史、月经量少有时呈淋漓不尽等异常现象， 所以应该对这类患者提高警惕， 应常规行血HCG及孕酮的检查， 结合阴道B超的检查， 有助于妊娠的诊断， 可为宫外孕的早期诊断和早期治疗提供时间保证。

甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂， 治疗机制是抑制滋养细胞增生， 破坏绒毛， 使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。给药途径可选用口服、局部用药、肌内注射及静脉注射等， 使用单次肌内注射， 用药期间副反应较轻， 无需解毒。最常见的不良反应为口腔溃疡及消化道症状， 皮疹， 肝肾功能损害， 骨髓抑制少见。米非司酮为新型抗孕激素， 主要作用于子宫内膜， 在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体， 产生较强的抗孕酮作用， 导致绒毛组织发生变性、水肿、出血、坏死， 最终导致依赖于孕酮发育的胚胎死亡。另外， 米非司酮能抑制宫颈胶原合成酶， 降低胶原纤维合成， 能够软化并促进宫颈扩张。用药后可以出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻， 并常常伴有轻中度发热。米非司酮与甲氨蝶呤有协同杀胚作用， 已成为公认的药物保守治疗的有效组合。使用药物保守治疗宫外孕应严格掌握适应证， 治疗期间应卧床休息， 尽量少活动， 以防止治疗期间宫外孕破裂出血。密切注意病情变化， 防止大量出血、休克而危及生命。所以对保守治疗的患者应该严格把握指征， 严密观察病情， 必要时应进行手术治疗。

综上所述， 采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗宫外孕疗效好， 既避免了手术治疗的风险， 又保留了输卵管组织的完整性， 恢复输卵管功能， 增加受孕机会， 而且方法简便， 容易操作， 副作用小， 可以明显降低HCG水平， 在明确掌握适应证的基础上值得临床推广应用。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.第7 版.北京：人民卫生出版社， 2008：105.

[2] 谢幸， 苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013： 56.

[收稿日期：2016-08-22]