输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石的疗效及对肾功能的影响

成　俊　郭小鹏　王　鹏

(新疆医科大学第四附属医院泌尿外科，新疆　乌鲁木齐　830000)



输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石的疗效及对肾功能的影响

成俊郭小鹏王鹏

(新疆医科大学第四附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐830000)

〔摘要〕目的探讨对比输尿管镜下钬激光碎石术和气压弹道碎石术治疗老年输尿管结石的疗效及对患者肾功能的影响。方法回顾性分析381例老年输尿管结石患者一般资料，根据治疗方法的不同分为观察组(n=201)和对照组(n=180)，观察组患者采用输尿管镜钬激光碎石术治疗，对照组患者采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗，对比观察两组疗效指标和术后并发症发生情况，对比观察两组肾功能不全患者术前和术后1个月肾功能变化情况。结果观察组手术时间和住院时间显著短于对照组，碎石成功率和结石排净率显著高于对照组(P<0.05)；两组中肾功能不全患者术后1个月血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均较术前显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论钬激光碎石术治疗老年输尿管结石碎石效果好、创伤小、并发症少，有助于改善肾功能不全患者肾功能，是老年输尿管结石治疗较好的选择。

〔关键词〕输尿管镜；钬激光碎石术；输尿管结石；肾功能

第一作者：成俊(1972-)，男，主治医师，主要从事泌尿系疾患的中西医结合治疗研究。

输尿管结石患者临床主要表现为疼痛和血尿，继而出现感染、梗阻、息肉，引起肾积水和肾功能损害，危害大〔1〕。大部分输尿管结石需要行外科手术治疗，传统开放手术创伤大、复发率高、并发症多，对患者影响较大，特别是耐受差的老年患者。经输尿管镜腔内碎石具有损伤小、易插入、成功率高等优点，已经逐渐代替开放手术，成为了输尿管结石治疗的新趋势〔2〕。经输尿管镜腔内碎石术主要包括钬激光碎石术和气压弹道碎石术，本研究对比观察了两种术式治疗老年输尿管结石的疗效及对患者肾功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月至2015年2月我科收治的老年输尿管结石患者381例，均经腹部平片、B超、静脉肾盂造影或CT检查确诊，入选标准：①均为单侧结石；②年龄≥60岁；③均接受手术治疗；④排除合并肾盂、输尿管肿瘤，输尿管畸形，合并输尿管、肾结核。根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，观察组201例，男141例，女60例，年龄(68.34±8.21)岁，结石直径(0.86±0.26)cm，结石位置：上段54例，中下段147例，肾功能不全90例；对照组180例，男135例，女45例，年龄(69.33±8.97)岁，结石直径(0.90±0.28)cm，结石位置：上段63例，中下段117例，肾功能不全93例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法常规术前检查和准备，取截石位，采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，直视下经尿道外口置入输尿管镜(德国Wolf 9.5 F)进入膀胱，患侧输尿管置入输尿管导管，输尿管镜靠近输尿管开口处旋转以挑起导管，抬高输尿管开口的上唇，加压注水进一步扩张输尿管开口，将输尿管镜导管滑入输尿管，调整水压保证术野清晰，沿导管旋转推镜至病变部位后拔出导管，观察组患者采用钬激光碎石术治疗，专用通道插入美国Coverget 30 W钬激光机，调整钬激光功率，从结石边缘开始阐释蚕食结石，将结石碎至2 mm以下的粉末状，碎石完成后检查有无结石残留，常规放置双J管，留置导尿管。对照组患者采用气压弹道碎石术治疗，专用通道插入国产JML-93型气压弹道碎石机，调整碎石压力和灌注液压力，采用单个脉冲式或连续脉冲式将结石碎至3 mm以下，较大结石可利用取石钳将其取出，常规放置双J管，留置导尿管。

1.3观察指标

1.3.1疗效指标记录住院时间及手术时间，观察并记录碎石成功率，术后1个月复查，观察并记录结石排净率。

1.3.2肾功指标能术前所有患者常规肾功能检测，对存在肾功能不全的患者，术后1个月复查肾功能，肾功能指标包括血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，以BUN>7.14 mmol/L或(和)Cr>132 μmol/L诊断为肾功能不全。

1.3.3术后并发症观察并记录两组术后并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS15.0软件进行χ2检验、t检验。

2结果

2.1两组术中、术后各项指标比较观察组手术时间〔(46.21±9.31)min〕和住院时间〔(3.67±1.23)d〕显著短于对照组〔(52.18±12.33)min,(5.82±1.64)d〕，碎石成功率(194例，96.52%)和结石排净率(198例，98.51%)显著高于对照组(163例，90.56%；169例，93.89%)(P<0.05)。

2.2两组肾功能不全患者肾功能改善情况比较两组肾功能不全患者术后1个月BUN、Cr均较术前显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组肾功能不全患者肾功能改善情况比较±s)

与术前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

2.3两组术后并发症比较观察组术后并发症发生率为3.98%(输尿管穿孔2例，术后发热6例)，显著低于对照组的15.00%(输尿管穿孔4例，输尿管断裂1例，术后发热22例)(χ2=12.093,P=0.000)。

3讨论

输尿管结石多以枣核形和圆形为主，成分与肾结石相似，大部分来自肾脏。输尿管结石临床多采取外科手术治疗，随着体外碎石技术和腔镜技术的发展和进步，传统开放手术逐渐被经输尿管镜腔内碎石术取代。经输尿管镜腔内碎石术主要包括钬激光碎石术和气压弹道碎石术，钬激光是一种医用激光，具有多种功能和用途，采用稀有元素YAG与Ho水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光，激光可通过石英光纤传输，对于任何成分的结石都可将其粉碎，且粉碎后的结石体积较小，易排出，不具有振荡冲击作用，安全性好，治疗输尿管结石同时能切除息肉和狭窄〔3〕。气压弹道碎石术是利用压缩气体产生的能量来驱动碎石手柄内的子弹体，能力以脉冲方式通过碎石杆传递到结石，引起结石解体。气压弹道碎石术价格低廉、碎石效果好、对组织几乎不产生损伤〔4〕。

本研究结果发现，与气压弹道碎石术相比，钬激光碎石术碎石成功率、结石排净率更高，手术时间和住院时间更短，术后并发症更少。与气压弹道碎石术相比，钬激光碎石术具有以下明显优势〔5~7〕：①钬激光产生的冲击波弱且不具有振荡冲击作用、振幅小、结石移位小，另外钬激光瞬间产生的能量大，可以粉碎任何成分的结石，碎块体积下，容易排出；而气压弹道碎石后碎块较大，容易发生移位，且不易排出，因此钬激光碎石术碎石成功率高，结石排净率更高。②钬激光能够汽化、切割软组织，且具有止血功能，能同时处理输尿管腔内息肉、狭窄、出血等情况，大大降低了手术时间，提高了碎石成功率。

研究发现，输尿管结石患者常存在肾功能不全〔8〕。本研究结果表明，对于存在肾功能不全的输尿管结石患者，钬激光碎石术更能改善患者肾功能。这可能是由于钬激光碎石术碎石成功率、结石排净率更高，更有利于肾功能的恢复。Frederick等〔8〕发现，钬激光碎石术治疗输尿管结石合并急性肾功能不全同样有效。

虽然经输尿管镜腔内碎石术碎石成功率高，但仍有部分患者碎石失败，主要为输尿管上段结石患者，碎石时结石容易上移至肾内导致碎石失败。为了提高碎石成功率，预防结石移位，手术时要注意以下几点〔9~11〕：①置入输尿管镜时，注意控制灌注压，特别是接近结石位置时，灌注压不宜过高；②根据患者病情，选择性使用利尿剂以增加肾盂压力，预防结石上移；③气压弹道碎石时，尽量用碎石杆压住结石，防止移位，钬激光碎石时，尽量选用低频率、低能量激光参数。

4参考文献

1Dutov VV,Popov DV,Rumiantsev AA,etal.Application of alpha1-adrenoblockers in treatment of ureteral calculi〔J〕.Urologiia,2012;5(1):13-7.

2张立冬,李辉,唐为民,等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石232例〔J〕.重庆医学,2012;41(1):80-1.

3Degirmenci T,Gunlusoy B,Kozacioglu Z,etal.Outcomes of ureteroscopy for the management of impacted ureteral calculi with different localizations〔J〕.Urology,2012;80(4):811-5.

4万旭辉,赖建平,陈善勤,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附2620例报告)〔J〕.中国内镜杂志,2012;18(2):180-3.

5Sun L,Peng FL.Treatment of ipsilateral renal ureteral calculi by combining retroperitoneal laparoscopic surgery with tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Urol Int,2013;90(2):139-43.

6Garg S,Mandal AK,Singh SK,etal.Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones:a prospective comparative study〔J〕.Urol Int,2009;82(3):341-5.

7覃斌,黄向华,李长赞,等.输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较〔J〕.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012;6(1):38-41.

8Frederick J,Freeman DE,MacKay RJ,etal.Removal of ureteral calculi in two geldings via a standing flank approach〔J〕.J Am Vet Med Assoc,2012;241(9):1214-20.

9黄仁胜,李海凤,陈海华,等.不同手术方式治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效及对血清C反应蛋白的影响〔J〕.海南医学,2013;24(13):1907-10.

10Gu SP,Huang YT,You ZY,etal.Clinical effectiveness of the PolyScopeTMendoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm〔J〕.Exp Ther Med,2013;6(2):591-5.

11李应忠,王健,业磊强,等.经输尿管镜钬激光碎石与气压弹道碎石治疗输尿管结石疗效比较〔J〕.中国内镜杂志,2013;19(7):779-81.

〔2015-06-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R692

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0683-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.076