化湿降浊方对慢性心力衰竭患者合并高尿酸血症的干预作用



化湿降浊方对慢性心力衰竭患者合并高尿酸血症的干预作用

陈志亮顾宁黄霞张莉

(南京中医药大学第三附属医院心血管科，江苏南京210001)

〔关键词〕化湿降浊方；慢性心力衰竭；高尿酸血症

第一作者：陈志亮(1986-)，男，硕士，主治医师，主要从事中西医结合心血管疾病的临床研究。

利尿减轻心脏负荷是慢性心力衰竭(CHF)治疗的重要措施，然而利尿剂有可能导致的高尿酸血症(HUA)又常常进一步限制其临床使用；此外，HUA是CHF的重要危险因素之一，对CHF的预后具有显著相关性〔1〕，本研究旨在观察化湿降浊方对CHF合并HUA的干预作用。

1资料与方法

1.1临床资料2012年8月至2013年7月在我科住院的患者中，选取CHF伴HUA，中医辨证为湿浊内蕴证者62例，CHF的诊断标准参照2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》：①冠心病、高血压性心脏病、扩张性心肌病；②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级；③左室射血分数(LVEF)<50%。HUA的诊断标准参照2009年《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420 μmol/L(7 mg/dl)，女>357 μmol/L(6 mg/dl)，没有发作痛风的HUA患者。湿浊内蕴证参照《中华人民共和国国家标准·中国临床诊疗术语证候部分》制定。主症：恶心呕吐、胸腕痞闷、腹胀纳呆、肢体困重；次症：神疲乏力、口中异味、形体肥胖、大便溏；舌脉：舌质淡，苔白或白腻，脉弦滑。凡具备主症2项和次症2项或以上，结合舌脉，即可确诊。纳入标准：年龄18~75岁；符合西医、中医证候诊断标准者；未曾使用降低血尿酸药物者。排除标准：心脏瓣膜病、限制性或肥厚性心肌病、先天性心脏病等；痛风，重度肥胖，恶性肿瘤放、化疗及严重肝肾功能不全患者；要长期大量使用利尿剂者；苯溴马隆过敏者。随机分为治疗组31例，其中男21例，女10例，平均年龄(68.8±15.4)岁；血尿酸(519.4±79.8)μmol/L，心功能Ⅲ级者11例、Ⅳ级者20例；病程(8.1±7.8)年。对照组31例，其中男19例，女12例，平均(69.1±14.8)岁；血尿酸(508.7±81.2)μmol/L，心功能Ⅲ级者15例，Ⅳ例16例，病程(9.4±6.5)年。两组在性别、年龄、病程、心功能及血清尿酸水平均无明显差异(P>0.05)。

1.2药品与给药方法两组均予CHF规范治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯制剂等，同时均给予低嘌呤饮食。治疗组在此基础上加服自拟“化湿降浊方”(组成：泽泻25 g、土茯苓25 g、炒黄柏20 g、炒苍术15 g、猪苓10 g、川牛膝20 g等)，1剂/d，水浓煎取汁100 ml，分2次口服。对照组在常规治疗基础上加服苯溴马隆，50 mg/次，1次/d。2 w为1个疗程。

1.3观察指标均在治疗前、后空腹采血，检测血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐、尿素氮、谷草转氨酶及谷丙转氨酶水平。均采用自动分析仪测定。

1.4心力衰竭疗效标准参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》(2002年版)，显效：心功能达到Ⅰ级，症状、体征、相关检查明显性改善；有效：心功能提高1级，但未达到Ⅰ级心功能，症状、体征、相关检查有所改善；无效：心功能分级无变化甚至恶化。

1.5统计学方法采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2结果

2.1两组临床疗效比较治疗后治疗组显效15例，有效10例，无效6例，总有效率为80.6%；对照组显效16例，有效10例，无效5例，总有效率83.9%，两组总有效率无明显差异(P>0.05)。

2.2两组治疗前、后血尿酸比较2 w后，治疗组〔(423.1±119.3)μmol/L〕与对照组血尿酸水平〔(417.9±106.01)μmol/L〕较治疗前〔(519.4±79.8)μmol/L、(508.7±81.2)μmol/L〕均显著下降(P<0.01)，但两组差异不明显(P>0.05)，见表2。

2.3两组治疗前后Hcy、hs-CRP比较2 w后，治疗组与对照组Hcy、hs-CRP与治疗前无明显差异(P>0.05)，但具体数值均较治疗前有一定程度下降趋势，且治疗后治疗组Hcy下降较对照组明显(P<0.05)，见表1。

2.4不良反应观察治疗过程中，对照组2例轻度恶心呕吐，1例轻度肝损；治疗组无明显不良反应发生。

表1　两组治疗前后Hcy、hs-CRP变化

与对照组比较：1)P=0.047 8

3讨论

CHF患者尿酸升高主要是由于心力衰竭引起的低氧血症，大量嘌呤被分解，而氧化应激反应增强，进而导致尿酸生成增多〔2〕。加之CHF患者常常大剂量或较长时间使用利尿剂，进一步导致血尿酸水平增高。研究证实HUA严重危害身体健康，与心血管、肾脏、脑血管及内分泌等多系统疾病密切相关，是上述疾病的重要危险因素之一〔3~6〕，而且与Hcy、hs-CRP具有显著的相关性，是以上疾病的独立预测因素〔7,8〕。

苯溴马隆是通过抑制近曲肾小管对尿酸的重吸收，使尿中尿酸排出增多，从而降低血中尿酸的浓度，但是这类药物常常会使得尿酸盐晶体在尿路沉积，导致肾功能损害，此外，还有肝损、结膜炎等副作用报道，进而一定程度限制了该类药物在心力衰竭患者中的进一步应用〔9~11〕。

医学认为HUA的发病多与“湿浊内蕴”密切相关，患者长期饮食失节或饮酒过度或嗜食膏粱厚味，脾失健运，湿浊内生，感受的外湿也易转化成内湿，使得湿浊之邪内蕴〔12,13〕；同时湿浊之邪内阻于肺，困阻肺的功能，使肺失宣降，常常导致或加重心衰症状。基于这些理论，临床上采用祛湿化浊法论治CHF合并HUA患者，自拟祛湿化浊方，本方由五苓散合四妙散化裁而来。方中重用泽泻、土茯苓化湿健脾为君；黄柏味苦燥湿为臣；苍术、猪苓燥湿健脾为佐；川牛膝引药下行为使。

现代药理学研究已经证实，本处方中的组成药物具有不同程度降低血尿酸水平的作用，如郭淑云等〔14〕研究明确了土茯苓具有降低血尿酸的作用，潘志等〔15〕研究证实黄柏与苍术提取物对高尿酸血症小鼠具有明显降低血尿酸水平作用，此外复方研究表明二妙丸、加味五苓散具有良好的降低血尿酸水平的作用〔16,17〕。

本研究结果表明自拟中药化湿降浊方具有较好的降低血尿酸的作用，所观察到的副作用低于苯溴马隆，在一定程度上可能更加适用于心力衰竭合并HUA患者的临床应用，未来拟通过扩大样本量的临床研究及动物实验以进一步探讨其可能存在的作用及相关机制。

4参考文献

1苏猛，张桂红，朱海燕.BNP、cTnT、cTnI及血尿酸联合检测在急性心肌梗死及后期心衰发生中的应用价值〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(14)：3070-1.

2Mellin V,Isabelle M,Oudot A,etal.Transient reduction in Myocardial free oxygen radical levels is involved in the inproved cardiac function and structure after longtern allopurinol treatment initiated in established chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J,2005；26(15):1544-50.

3Matsuura F,Yamashita S,Nakamura T,etal.Effect of visceral fat accumulation on uric acid metabolism in male obese subiects:visceral fat obesity is linked more closely to overproduction of uric acid than subcutaneous fat obesity〔J〕.Metabolism,1998；47(8):929-33.

4Bickel C,Rupprecht HJ,Blankenbery S,etal.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol,2002；89(1):12-7.

5郑晓敏，赵世均.血尿酸水平与冠心病患者糖代谢状况的研究〔J〕.临床荟萃，2007；22(11)：769.

6张纯.中老年知识分子高尿酸血症与高血压、高血脂、高血糖的相关性调查〔J〕.国际检验医学杂志，2007；28(3)：276.

7胡玉婷，朱本亮，魏秀娥，等.同型半胱氨酸、血尿酸水平与不同分型急性脑梗死的相关性研究〔J〕.卒中与神经疾病，2012；19(4)：207-10.

8陈新焰，王颜刚.高尿酸血症与血清超敏C反应蛋白的关系〔J〕.中国现代医学杂志，2008；18(23)：3536-9.

9Liebman SE,Taylor JG,Bushinsky DA.Uric acid nephrolithiasis〔J〕.Curr Rheumatol Rep,2007；9(3):251-7.

10朱羞阳.苯溴马隆片致眼结膜炎一例〔J〕.中国疗养医学，2009；18(6)：565.

11侯国存，孙秀丽.苯溴马隆致急性肝损伤1例〔J〕.临床医药实践，2009；28(6)：471.

12林志健，刘小青，张冰，等.基于指标量化的高尿酸血症鹌鹑模型中医症候分型研究〔J〕.中华中医药杂志，2011；26(5)：1072-6.

13张永生.姜良铎教授治疗痛风经验〔J〕.北京中医药大学学报，2002；25(2)：61-2.

14郭淑云，张薇，张琰，等.土茯苓水提物对高尿酸血症模型小鼠血清尿酸和甘油三酯、胆固醇的影响〔J〕.中国药房，2011；22(47)：4439-40.

15潘志，段富津，王颖航，等.黄柏与苍术提取物对高尿酸血症小鼠血尿酸的影响〔J〕.时珍国医国药，2008；19(1)：112-3.

16Wang X,Wang CP,Hu QH,etal.The dual actions of Sanmiao wan as a hypouricemic agent:down-regulation of hepatic XOD and renal mURAT1 in hyperuricemicmice〔J〕.J Ethnopharmacol,2010；128(1):107-15.

17黄海，高展翔，王红妹，等.加味茵陈五苓散对高尿酸血症大鼠黄嘌呤活性的调节作用〔J〕.福建中医学院学报，2010；20(4)：33-5.

〔2014-12-13修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者：顾宁(1963-)，男，博士生导师，主要从事中西医结合心血管疾病研究。

基金项目：江苏省中医药局科技项目(No.YB2015058)；南京市医院科研项目(YJ201402)

〔中图分类号〕R259

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0714-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.091