99mTc-DTPA肾动态显像在支架置入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中的预测评估价值

李明浩

(延边大学附属医院，吉林　延吉　133000)



99mTc-DTPA肾动态显像在支架置入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中的预测评估价值

李明浩

(延边大学附属医院，吉林延吉133000)

〔摘要〕目的探讨利用99mTc-DTPA肾动态显像肾小球滤过率(GFR)指标对成功进行经皮腔内肾动脉支架置入术(PTRAS)治疗的单侧脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)患者的疗效。方法成功进行PTRAS治疗的单侧ARAS患者，在进行PTRAS治疗前2周及术后6个月进行99mT-DTPA肾动态显像；根据患者肾动脉造影狭窄程度，狭窄程度50%~69%为轻度组(24例)，70%~89%为中度组(25例)及≥90%为重度组(38例)；根据GFR测定结果将患者分为三级：GFR≥30 ml/min为1级；15~30 ml/min为2级；GRF<15 ml/min为3级；通过比较ARAS患者治疗前后GFR与血压变化情况，分析其对PTRAS疗效的评价作用。结果肾动脉造影结果显示，轻度和中度组GFR显著高于重度组(t=-2.510,P=0.007)；术后1级和2级患者的高血压改善率显著高于3级患者(P<0.005)；Logistics回归分析显示，肾功能分级是影响患者血压改善的唯一影响因素(OR=1.623，P=0.021)。结论99mTc-DTPA肾动态显像可以客观评价单侧ARAS患者PTRAS术后患肾GFR变化，并可预测术后血压改善情况，具有重要价值。

〔关键词〕肾动脉粥样硬化；放射性核素显像；血管形成术

第一作者：李明浩(1962-)，男，博士，副主任医师，主要从事核素显像、核素治疗方面的研究。

动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄(RAS)最主要的原因，约占所有RAS病因的65%~70%〔1〕。在我国动脉粥样硬化性RAS(ARAS)多发于中老年人群中。其中冠心病、高血压、心脏疾病及外周动脉狭窄等疾病是ARAS发病的高危因素，合并以上疾病患者ARAS患病率超过60%〔2〕。此外，ARAS患者4年的生存率低于57%〔3〕。经皮腔内肾动脉支架置入术(PTRAS)治疗ARAS具有创伤小、恢复快、可重复操作、不需要全身麻醉及解除狭窄效果好等优点，已成为治疗ARAS的首选治疗方式。但目前缺少预测及评价PTRAS在治疗单侧ARAS疗效的客观指标〔4〕。本研究利用99mTc二乙三胺五乙酸(DTPA)肾动态显像肾小球滤过率(GFR)探究能够预测及评价PTRAS在治疗ARAS疗效的客观指标。

1资料与方法

1.1研究对象2010年5月至2014年10月选择在我院成功进行PTRAS治疗的单侧ARAS患者。纳入标准：①均因单侧ARAS进行PTRAS治疗成功者；②术前患者肾长度≥7 cm；③动脉造影显示，肾动脉主干及开口直径狭窄≥50%；④术后残余狭窄<10%，且术后随访6个月均未出现再狭窄者；⑤所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书，本研究所有操作均符合医学伦理学道德。排除标准：①合并严重心功能不全者；②临床除ARAS外，合并其他病因引起RAS者；③原发性肾脏疾病患者；④中途退出者及不满足纳入标准者。共收集患者87例；其中男55例，女32例；年龄41~78〔平均(62.39±8.39)〕岁；其中合并糖尿病14例、冠心病15例、脑血管疾病14例、外周血管疾病15例、高血压86例。所有研究对象在进行PTRAS治疗前2 w及术后6个月进行99Tm-DTPA肾动态显像。根据患者术中肾动脉造影狭窄程度，50%~69%为轻度组(24例)，70%~89%为中度组(25例)及≥90%为重度组(38例)。根据术前患者GFR测定结果将患者分为三级：GFR≥30 ml/min为1级；15~30ml/min为2级；GRF<15 ml/min为3级，其中1级27例、2级34例及3级26例。

1.2研究方法

1.2.1仪器肾动态显像剂为99mTc-DTPA(北京原子高科技有限公司提供)，测定的化学纯度>95%；肾动态显像仪为MillenniumTM MPR单探头SPECT仪器及计算机系统，仪器均进行严格质量控制，确保数据可靠性。

1.2.2肾动态显像研究对象均正常饮食，显像前30 min饮食300~500 ml；患者背对探头，取坐位，探头视野包括膀胱和双肾区域；采用“弹丸”式静脉给予99mTc-DTPA 185 MBq注射后，进行肾动态显像采集。采集条件：高分辨率低能准直器，宽度20%，能峰值为140 keV，慢动态为1帧/min×30帧，快动态0.5帧/s×30帧，矩阵64×64。应用Gates法测定患者肾GFR。

1.3PTRAS的疗效评定标准〔5〕(1)患者GFR的变化：术后6个月GFR减低≥20%，且绝对值降低≥5 ml/min，表示疗效下降；GFR提高≥20%，且绝对值提高≥5 ml/min，表示疗效改善；其他情况视为GFR无变化。(2)血压变化：术后6个月患者停止服用降血压药物后血压恢复正常(收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg)，为高血压治愈；术后6个月患者在服用降压药物数量或种类减少或不变情况下，收缩压<140 mmHg或舒张压<90 mmHg或收缩压下降≥15 mmHg，为高血压好转；术后6个月患者血压未发生改变或改变幅度未达到好转或治愈标准者视为血压未变化。其中，好转或治愈统称为血压改善。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0软件进行t检验、F检验、χ2检验和Logistics回归分析。

2结果

2.1肾动脉造影狭窄程度与术前患者GFR的关系血管狭窄轻、中、重度ARAS患者术前GFR分别为(28.59±11.93)ml/min、(24.99±16.83)ml/min和(19.39±12.32)ml/min，三组间比较，差异无统计学意义(F=2.672，P=0.082)；将轻度和中度患者合并后，患者GFR为(26.73±14.39)ml/min，显著高于重度组(t=-2.510,P=0.007)。

2.2术后血压变化情况术后患者血压出现好转25例(28.73%)，治愈4例(4.60%)，改善率为33.33%(29/87)；1级和2级的高血压改善率显著高于3级患者(P<0.05)。将影响血压改善的单因素分析有意义的性别、年龄、肾功能分级及RAS纳入多因素分析，显示仅肾功能分级是影响患者血压改善的唯一影响因素(OR=1.623，P=0.021)。见表1。

2.3术后GFR变化情况术后患者GFR改善率为22.99%(20/87)，出现降低者占9.20%(9/87)，无变化者占66.67%(58/87)；患者GFR变化情况与患者性别、年龄、肾动脉分级、RAS程度及合并慢性疾病均不存在关系(P>0.05)。见表2。

表1　影响患者血压改善的单因素分析±s)

表2　术后影响GFR变化的单因素分析±s)

2.4术后血压变化与患肾GFR改善的关系术后患者血压改善组肾GFR改善率〔31.03%(9/29)〕与血压未变化组肾〔18.97%(11/58)〕比较无统计学意义(χ2=1.591,P=0.207)。

3讨论

ARAS是由动脉粥样硬化导致的RAS，约占所有RAS病因的65%~70%，多发于中老年人，65岁以上人群中ARAS患病率超过7%。研究报道，冠心病、高血压、心脏疾病及外周动脉狭窄等疾病是ARAS的高危因素，合并以上疾病患者ARAS患病率超过60%。研究报道，随着我国老口老龄化进程以及高血压、糖尿病及动脉粥样硬化的患者不断增加，近年来我国ARAS的发生率呈现不断上升趋势，严重影响患者的生命安全及生活质量〔6〕。目前，PTRAS是治疗ARAS最主要的方式，具有手术成功率高，并发症少等优点，但在缺乏治疗前对患者治疗后的疗效预测与评价指标。既往研究显示，PTRAS对双侧ARAS的疗效明显优于内科药物治疗，而对单侧ARAS的治疗效果尚存在争议〔7〕。

本研究说明RAS是影响患者GFR的一个重要因素，与既往报道一致〔8〕。另一方面，本研究显示患者治疗后血压改善率，与既往报道结果相似〔9〕。由于PTRAS的手术成功率较高，而患者血压改善率相对偏低。因此，探究能够预测患者PTRAS术后血压改善的指标，在评价及预测患者治疗疗效方面具有重要意义。本研究说明GFR可作为预测患者PTRAS治疗后血压改善的一个可靠指标。既往研究报道Gates法用于测定肾GFR操作简便、结果准确〔10〕。本研究测定患者PTRAS手术前后患肾GFR的改变结果与既往研究结果基本一致〔2〕。术后患者肾GFR有9.20%出现降低，可能与手术引起胆固醇栓塞或造影剂肾病有关〔11〕；另有66.67%患者肾GFR无变化，其原因可能与患者合并严重肾病或肾小球硬化相关〔12〕。

4参考文献

1左智,马根山.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断与治疗〔J〕.现代医学,2012;40(3):342-5.

2Yildiz M,Cagri-Aykan A,Karakoyun S,etal.Clinical outcomes and effectiveness of renal artery stenting in patients with critical atherosclerotic renal artery stenosis:does it improve blood pressure control and renal function assessed by estimated glomerular filtration rate〔J〕?Postepy Kardiol Interwencyjnej,2013;9(3):228-33.

3付占立,张建华,宋莉,等.肾动态显像在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架置入治疗中的价值〔J〕.中华核医学与分子影像杂志,2012;32(1):46-9.

4袁学文.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与高血压相关性的MDCTA研究〔J〕.医学影像学杂志,2012;22(8):1344-7.

5Zhao J,Cheng Q,Zhang X,etal.Efficacy of percutaneous transluminal renal angioplasty with stent in elderly male patients with atherosclerotic renal artery stenosis〔J〕.Clin Interv Aging,2012;7(3):417-22.

6严健华,孙瓅贤,赵肖奕,等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患病率及危险因素分析〔J〕.中华医学杂志,2013;93(11):827-31.

7朱海龙,陈光辉,孙志军,等.肾素与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架术预后相关性研究〔J〕.现代生物医学进展,2013;13(15):2879-82,2892.

8刘波,迟路湘,吕建峰,等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与冠状动脉病变及外周血管病变关系的Meta分析〔J〕.重庆医学,2014;43(35):4751-4.

9Mousa AY,AbuRahma AF,Bozzay J,etal.Update on intervention versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis〔J〕.J Vasc Surg,2015;61(6):1613-23.

10花苏榕,吴飞,刘昌伟,等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗适应证的选择〔J〕.中华医学杂志,2015;95(2):159-60.

11唐可,赵峰,沈彬,等.高血压患者动脉粥样硬化性肾动脉狭窄临床特征分析〔J〕.临床军医杂志,2014;42(2):116-20.

12韩雨晨,刘必成.肾脏血管重建治疗对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者临床预后影响的Meta分析〔J〕.东南大学学报(医学版),2014;33(6):741-6.

〔2015-03-26修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0676-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.073

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