瑞芬太尼复合丙泊酚用于紧急气道管理时抑制老年患者喉罩置入反应的95%病人满意度

马艳双　顾晓营　王　楠　段宗生　王虎山　麻海春

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林　长春　130021)



瑞芬太尼复合丙泊酚用于紧急气道管理时抑制老年患者喉罩置入反应的95%病人满意度

马艳双顾晓营王楠段宗生王虎山麻海春

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探索瑞芬太尼复合1 mg/kg丙泊酚在老年患者用喉罩进行紧急气道管理时抑制喉罩置入反应时95%病人满意度(ED95)。方法65~85岁患者36例。麻醉采用1 mg/kg丙泊酚进行诱导，在大约30 s后确定患者意识消失后，输注预先设定好的瑞芬太尼。瑞芬太尼的用量测定采用Dixon上下浮动法(上下浮动的间距0.05 μg/kg)，初始剂量为0.5 μg/kg。在意识消失60 s后置入LMA型喉罩，此时Narcotrend值在40~60,在无肌松药使用的前提下，观察患者喉罩置入时是否出现呛咳、吞咽、体动等反应，若发生喉罩置入反应则下一例患者把瑞芬太尼调高0.05 μg/kg，反之则下调0.05 μg/kg的量。结果36例患者中成功置入喉罩的ED95的量为(0.30±0.05)μg/kg。结论瑞芬太尼(0.30±0.05)μg/kg联合1 mg/kg的丙泊酚可以在紧急气道管理时使得95%的老年患者在置入喉罩时获得良好的麻醉状态而不会引起心血管反应的剧烈波动。

〔关键词〕丙泊酚;喉罩通气;无肌松;瑞芬太尼;Narcotrend

第一作者：马艳双(1988-)，女，硕士，主要从事围术期脑保护研究。

近年来全身麻醉中进行气道管理时喉罩的使用率逐渐增加。喉罩在紧急气道管理时使用方便、快捷，尤其是在困难气道或者急诊手术时。此方法对麻醉深度的要求相对宽松，无需喉镜，血流动力学影响小〔1〕。但仍需恰当的麻醉深度可使喉罩成功置入从而避免一些不良麻醉事件发生例如咳嗽和喉痉挛。研究表明瑞芬太尼联合丙泊酚可以提供恰当的LMA喉罩置入环境〔2〕。采用序贯法测定瑞芬太尼用于抑制老年患者喉罩置入反应的95%病人满意度(ED95)的量，麻醉深度采用Narcotrend进行深度监测〔3，4〕。老年患者的就诊率在医疗和卫生保健中逐年增加且这些患者除了基础疾病外还时常带有多种并发症〔5〕。老年患者由于药效学和药代动力学的不同导致其对麻醉药的反应不同，使得老年患者对药物敏感性上出现差异较大，因此麻醉时使用最低有效剂量的药物可以减少不良心血管事件的发生率。至今为止老年患者紧急气道管理置入喉罩时复合使用丙泊酚的瑞芬太尼ED95的相关报道鲜见。本文探索老年患者喉罩置入反应使用瑞芬太尼的ED95。

1资料与方法

1.1一般资料我院2015年1~5月美国麻醉师学会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄65~80岁，体重50~70 kg，身高(168.3±5.5)cm，心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者36例。均为拟行全麻下择期手术的患者，并且在紧急气道管理时均适合置入喉罩进行通气支持。若该患者有未控制的高血压、长期服用镇痛药物或镇静药物史，阿片类药物过敏史、气道反应性疾病、体重指数(BMI)≥30 kg/m2或者怀疑有困难气道者(Mallampati 分级Ⅲ或Ⅳ级)，头颈部活动受限，张口度<2.5 cm者被排除。8例排除，其中2例拒绝参加，1例BMI>30 kg/m2，2例喉罩置入失败，2例因状态太差不适合喉罩而改为插管，1例对位不好勉强维持通气而排除在外。

1.2研究方法麻醉前8 h禁食、4 h禁饮，所有患者在术前0.5~1 h给予阿托品0.5 mg,麻醉诱导之前给予0.03 mg/kg的咪达唑仑。在手术室内均进行心电(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及无创血压(NIBP)监测并且采用Narcotrend进行麻醉深度监测〔6〕。开放上肢外周静脉，输注醋酸林格液10~15 ml·kg-1·h-1,且在局麻下行右侧桡动脉的监测，连续监测血压变化。在预吸氧5 min后开始麻醉诱导。诱导采用1 mg/kg的丙泊酚，然后在确定患者意识消失30 s后经静脉注射预先设定好的瑞芬太尼，且同时观察Narcotrend值。面罩辅助通气采用100%的纯氧，吸氧去氮5 min，维持呼气末CO2(PETCO2)在35~45 mmHg。在瑞芬太尼注入后的60 s置入LMA喉罩。喉罩置入则是由一名有经验的单盲于本实验的麻醉医生(成功操作喉罩100例以上)使用90°旋转法润滑后插入。喉罩选择：女性患者选择3或4号LMA型喉罩，男性则一般选择4或5号喉罩。

瑞芬太尼ED95量的测定采用Dixon上下浮动法〔7〕。起始时采用推荐设定初始剂量为0.5 μg/kg。如果前一例患者没有发生喉罩置入反应，则下一例患者则下调0.05 μg/kg的瑞芬太尼，反之如果该患者无法置入喉罩则给予0.2 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵，5 min后给予气管插管放弃喉罩，下一例患者则调高0.05 μg/kg的瑞芬太尼。

LMA喉罩置入按照3分法进行分级。1级：良好，喉罩置入无反应，2级：可接受，喉罩置入时有轻微的恶心和吞咽，3级：差，喉罩置入时患者无法张口，咬住喉罩或者头部和四肢有大幅度的运动，喉痉挛。只有1级才被视为成功〔2,5〕。在手术间内连续记录平均动脉压(MAP)和HR。在麻醉诱导前监测的数值为基础值(Base)，各时间点设定为再注射丙泊酚后(Pro),喉罩置入前即刻(PLMA)、喉罩置入后1、3、5 min分别记录为LMA1,LMA3,LMA5，并记录这些时刻的MAP和HR数值。HR变慢(HR<50次/min或者突然下降)给予阿托品0.5 mg，血压下降(收缩压<90 mmHg或者收缩压下降>20%)时，给予输液、血管活性药对症处理。注意术后随访有无咽喉痛及术中知晓等不良事件的发生。

1.3统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行χ2、t检验。

2结果

2.1使用不同剂量的瑞芬太尼置入喉罩时所收集的成功和失败的数据成功置入喉罩分级为1级时所使用瑞芬太尼的量的ED95为(0.30±0.05)μg/kg，瑞芬太尼所提供的喉罩置入情况分级1级17例(分别使用瑞芬太尼0.50、0.45、0.40、0.35、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.20、0.25、0.20 μg/kg)为成功组，2级8例和3级3例(分别为0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.15 μg/kg)为失败组。

2.2成功组和失败组各时间点HR、MAP比较两组各时间点HR无明显差异(P>0.05)，在PLMA、LMA1、LMA3、LMA5各时间点有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1　成功组、失败组不同时间点采集的±s)

与成功组比较：1)P<0.05

2.3两组喉罩置入的不良事件在喉罩置入时，2例患者因诱导后血压降低(每一组成功和失败对照的2例患者)需要使用多巴胺进行纠正。两组术后麻醉苏醒室(PACU)出来后主诉喉咙痛。但无患者发生术中知晓。两组喉咙痛例数差异明显。见表2。

表2　置入喉罩期间发生的不良事件〔n(%)〕

3讨论

无论是使用气管插管还是喉罩，都应该有合适的麻醉深度。有文献〔2〕记载短效的麻醉药例如阿芬太尼可以改善喉罩的置入结果并且避免喉痉挛等的发生。瑞芬太尼是超短效的麻醉药，由于代谢迅速既可以快速为喉罩置入提供良好的环境而且不延长其苏醒时间，这一点对紧急气道管理非常有益。良好且恰当的麻醉深度可以避免麻醉深度偏浅而引发术中知晓，也可以避免麻醉深度过深而引起心血管不良事件的发生。本研究患者麻醉深度是较理想的镇静麻醉深度。

Lee等〔8〕建议0.25 μg/kg的瑞芬太尼联合2.5 mg/kg的丙泊酚可以为成人提供良好的环境。曾有文章〔2，9〕估计成人成功置入喉罩的瑞芬太尼的ED95的剂量为1.2~1.4 μg/kg的瑞芬太尼并进行研究证实这一结果。一般来说，老年人对麻药更敏感并且由于其药代动力学和药效动力学发生变化，单次注射更容易有更高的血药浓度。由于老年患者的药物清除率和分配速率改变，所以注入负荷量的瑞芬太尼更容易引起持续的高血药浓度。另有文献〔2〕报道，老年患者ED50的瑞芬太尼的量为(0.2±0.05)μg/kg，而推荐初始剂量为0.5 μg/kg，所有的患者置入情况分级为1级瑞芬太尼的剂量均未超过0.3 μg/kg，其推荐的初始剂量为0.5 μg/kg，因此本研究选择瑞芬太尼的初始剂量也为0.5 μg/kg〔2，9〕。

根据Ryu等〔2〕研究，患者一般在30 s左右失去意识，并且在注入丙泊酚和置入喉罩的间隔少于90 s。这就是本文置入喉罩在瑞芬太尼诱导完成意识消失后的60 s内，这是不引起血液稀释的最大时间。然而达到瑞芬太尼峰效应的时间是大概1.6 min，老年人药物分布缓慢所以达到峰值的时间大概为2~3 min〔2〕。如果置入喉罩之前等待更长时间达到峰值效应，那么结果会有所不同。即使本实验是在紧急气道管理的过程中做出来的，但是这也适用于平稳的环境中，而不会减少喉罩置入成功率。瑞芬太尼在注射丙泊酚意识消失后给予，且本研究中几乎没有患者丙泊酚使用量超过此量。丙泊酚的量在本研究中比预期的少，可能瑞芬太尼的使用量会影响丙泊酚的用量并且导致丙泊酚的用量使用减少。仅仅把1级视作成功，这符合之前的研究，但是区分结果好坏时受主观性的影响。而且2级喉罩置入情况下会在置入喉罩时发生轻微的反应，然而这在临床上可能会被接受。另外置入喉罩的技巧也会影响成功率，有研究〔2〕显示与传统的喉罩置入技术相比90°旋转法有更高的首次置入成功率，并且喉咙痛发生率及咽喉部的损伤更少。除此之外，提前注入的咪达唑仑可能影响瑞芬太尼剂量和喉罩置入结果。瑞芬太尼在诱导时会引起细微的血流动力学的变化，也会导致血压下降、心率减慢，但本研究大部分的老年患者都维持着心血管血流动力学的相对稳定。在28例患者中2例低血压，给予多巴胺治疗而得以纠正。

4参考文献

1余守章.微创手术麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：76-9.

2Ryu J,Oh AY,Baek JS,etal.Remifentanil dose for laryngeal mask airway insertion with a single standard dose of propofol during emergency airway management in elderly patients〔J〕.Korean J Anesthesiol，2014；66(4):278-82.

3贺伟忠，杨义,阎宏，等.喉罩联合无肌松全麻在老年乳癌根治中的应用〔J〕.青岛医药卫生，2014；46(5)：321-5.

4 金乐潇，郑东月，张旭彤,等.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉喉罩置入时瑞芬太尼ECe50的测定〔J〕.实用医学杂志，2009；25(17)：2922-5.

5Rivera R,Antognini JF.Perioperative drug therapy in elderly patients〔J〕.Anesthesiology,2009；110(5):1176-81.

6邱小弟，余守章,许学兵，等.瑞芬太尼抑制喉罩插入心血管反应的半数效应室靶浓度〔J〕.临床麻醉学杂志，2011；27(3)：222-4.

7Dixon WJ.Staircase bioassay:the up-and-down method〔J〕.Neurosci Biobehav Rev,1991；15(1):47-50.

8Lee MP,Kua JS,Chiu WK.The use of remifentanil to facilitate the insertion of the laryngealmask airway〔J〕.Anesth Analg,2001；93(2):359-62.

9Kim MK，Lee JW，Jang DJ，etal.Effect-site concentration of remifentanil for laryngeal mask airway insertion during tar-get-controlled infusion of propofol〔J〕.Anaesthesia，2009；64(2)：136-40.

〔2014-11-19修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者：王虎山(1967-)，男，副主任医师，硕士生导师，主要从事围术期脑保护研究。

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0672-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.071