双侧钢板内固定与单侧钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效比较

武继伟　夏志勇　王晖　葛志强　杨振环

双侧钢板内固定与单侧钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效比较

武继伟夏志勇王晖葛志强杨振环

【摘要】目的对比双侧钢板内固定与传统单侧解剖钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效。方法选择2012年7月至2014年5月接诊的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者进行研究。随机分为试验组和对照组，每组25例。2组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05);试验组采用双侧钢板植入内固定治疗。对照组采用传统解剖钢板内固定治疗。比较2组患者的疗效、膝关节评分以及膝关节的活动度。结果50例患者均获得随访，其中男43例，女7例;随访时间11～33个月，平均23.8个月;其中出现术后感染4例，出现术后骨不连3例。试验组与对照组优良率为84.00%和52.00%，两者比较差异有统计学意义(u =2.1780，P =0.0294);试验组患者膝关节评分明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01);试验组患者膝关节活动度明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论双侧钢板植入内固定较单侧钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折效果更好。

【关键词】双侧钢板植入; SchatzkerⅤ、Ⅵ型;胫骨平台骨折;内固定

收稿日期:(2015－07－10) (2015－04－20)

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【中图分类号】R 683.423

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)19－2954－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.19.024

作者单位: 056000河北省邯郸市，冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区骨四科(武继伟、王晖、葛志强、杨振环);河北医科大学第三医院足踝外科(夏志勇)

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折属于关节内骨折，是一种复杂的高能量损伤，近年来其病发率逐渐升高［1］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折在胫骨双侧平台都有骨折，其治疗极其困难，手术很有挑战性，但只有通过手术治疗，才可以达到相对较好的复位［2，3］。现代骨科医疗水平不断提高，内固定技术得到广泛应用，由过去坚强型内固定向生物学内固定方向发展，取得了良好的治疗效果。我院比较研究了双侧钢板植入内固定与传统解剖钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区2012年7月至2014年5月住院治疗的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者进行研究，男43例，女7例;年龄22～67岁，平均年龄37.6岁;随机分为试验组和对照组。有糖尿病、严重全身疾病患者不纳入研究范围。全部研究过程均在患者知情同意的情况下进行，并经过我院伦理委员会的批准。试验组25例，其中男22例，女3例;骨折原因中，车祸15例、坠落7例、其他原因3例;骨折类型中，开放骨折5例、闭合骨折20例; Schatzker分型中，Ⅴ型13例，Ⅵ型12例。对照组25例，其中男21例，女4例;骨折原因中，车祸12例、坠落9例、其他原因4例;骨折类型中，开

放骨折6例、闭合骨折19例; Schatzker分型中，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。2组患者年龄、性别比、骨折原因、骨折类型以及Schatzker分型差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般临床资料状况分析比较　n =25

1.2方法本研究术者均由同一位经验丰富的医生担任。试验组给予双钢板内固定治疗，对照组患者给予传统解剖钢板内固定治疗。所有患者均用腰硬联合麻醉(对于开放性骨折的患者先进行彻底的清创)常规消毒铺无菌巾，为术中取自体骨做好准备，完成无菌驱血带的驱血后采取大腿上段止血带止血。

1.2.1试验组:在患者胫骨后内侧缘偏后2 cm处作切口，在胫骨干后缘处把内侧腓肠肌筋膜切开，充分暴露后进行内侧骨折块固定。对于半月板损伤的患者在骨折固定之前积极给予修补。骨折块在复位与固定后，使胫骨内髁以及内侧平台面暴露出来，在关节面软骨下的骨质中插入克氏针撬拨复位。对于内髁粉碎较为严重的患者，用L型或(和)T型钢板(ZIMMER公司)进行固定(根据骨折情况决定)。之后前外侧入路，使胫骨外侧平台面以及外侧骨折暴露出来，采用克氏针进行临时固定，对于关节面下的骨质缺损来自髂骨植骨的患者用GOLF锁定钢板(Zimmer公司)进行固定。术中使内外侧的平台复位。常规行C型臂机透视，对患者的关节面是否平整、胫骨平台关节力线的恢复等情况进行实验。在稳定良好之后采用橡皮管进行引流，最后闭合创口。见图1。

图1　患者，男性，右侧胫骨平台骨折，SchatzkerⅤ型; A术前X线片; B术前CT片; C术后正位X线片，内侧2块钢板固定，外侧1块钢板内固定; D术后侧位X线片，图中排钉为切口位置

1.2.2对照组:选用小腿上段前外侧纵弧形切口，暴露胫骨外侧平台，通过胫骨平台下撬拨内外侧塌陷的平台，植骨的同时给予克氏针临时固定，在C型臂透视下实验胫骨平台的复位情况，复位良好后用GOLF钢板(Zimmer公司)固定。外侧放置引流管一根，缝合切口并包扎，患膝支具固定。

1.3试验指标试验比较2组患者治疗效果、术后膝关节评分与膝关节的活动度。数据均由同一位医师测量、收集、整理。

1.4疗效评定标准患者疗效评价根据Rasmussen膝关节功能的评分标准进行［4］，其评分项目有患者的伸膝、行走能力、疼痛、关节稳定性、关节活动度等，总共30分，大于等于27分者为优; 20～26分者为良; 10～19分者为中;6～9分者为差。膝关节评分根据美国HSS制定的膝关节的临床功能评分进行［5］，其中分数越高，表示预后越好。

1.5统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组患者治疗效果比较试验组患者疗效为中的患者占12.00%，对照组占24%，差异有统计学意义(P＜0.05);试验组与对照组优良率为84.00%和52.00%，差异有统计学意义(u = 2.1780，P = 0.0294)。见表2。

表2　2组患者治疗效果比较　n =25，例(%)

2.2 2组患者术后膝关节评分与膝关节的活动度比较试验组患者膝关节评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);试验组患者膝关节活动度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3　2组患者术后膝关节评分与膝关节活动度比较n =25，例(%)

3　讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折中的一种，比例约占患者全身骨折百分之一［6］。胫骨平台骨折分为SchatzkerⅠ～Ⅵ型:外侧平台发生劈裂性骨折，关节面无塌陷为Ⅰ型;外侧平台发生劈裂压缩性骨折为Ⅱ型;外侧平台发生单独压缩为Ⅲ型;内侧平台骨折为Ⅳ型;双侧平台发生骨折并伴有不同程度关节面的塌陷以及髁移位为Ⅴ型;双侧胫骨平台发生骨折并伴有干骺端分离为Ⅵ型，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型这两型最为严重，其特点:(1)多数为高速运动导致的损伤，常见于高处坠落伤、交通事故伤、剧烈运动发生的意外伤;(2)骨折情况严重，多为粉碎性骨折，整个关节面与胫骨髁均会损伤，表现为骨压缩、劈裂、撕脱骨折和关节面塌陷并存，多并发有交叉韧带和半月板的损伤;(3)胫骨平台周围软组织损伤后血运差，易出现伤口愈合不良、软组织感染、坏死。

胫骨平台骨折治疗的金标准:关节面解剖复位、胫骨近端力线的恢复、骨折块稳定的内固定，患者可以早期进行膝关节功能锻炼、活动且不发生疼痛，并且能够最大限度的地减少创伤性关节炎的发生［7］。Lachiewic等人认为通过手术治疗取得良好的疗效要做到:(1)解剖复位应无创;(2)内固定要坚强;(3)骨折的塌陷、缺损进行植骨;(4)早期进行功能锻炼［8，9］。所以目前胫骨平台骨折的治疗已经达成共识。

胫骨平台骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型损伤常常会并发周围软组织不同程度的损伤，治疗时首先应该处理患者的软组织损伤，再进行钢板植入内固定治疗。双侧钢板内固定主要适用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手术需要暴露胫骨内外侧平台，采用双侧切口能够减小患者的软组织损伤，术后恢复速度快，对骨折部位的血运影响较小，从而减少软组织并发症如深部感染率的发生［10－12］。有研究显示，双切口术后感染率要明显低于胫前单切口的术后感染率［13］。我院闭合性损伤的患者都在受伤后7～14 d软组织水肿消退后再进行钢板植入内固定，开放性骨折伤后急诊清创行钢板内固定治疗。因此，正确的手术时机，严格的无菌操作，选用双侧钢板内固定术式，避免在胫骨近端前内侧广泛剥离，可明显降低软组织并发症的发生，既有利于骨折愈合，也有利于膝关节早期功能锻炼，对复杂胫骨平台骨折的治疗具有重要意义。因此，掌握最佳手术时机及轻柔操作相当重要，在软组织肿胀消退、张力减退、皮肤皱纹出现时手术较为安全，防止过度剥离软组织，以较少的创伤达到最佳的治疗效果［14］。

传统的单侧解剖钢板内固定治疗虽然能够在直视下对胫骨平台进行复位的固定处理，但是会造成骨折周围软组织的过度剥离，创伤大，更主要的是力学稳定性差，软组织发生并发症的概率高［15，16］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折后内方常有一个独立的骨块，其良好的内固定是胫骨平台骨折治疗的关键所在［17］。本研究采用双侧钢板植入内固定治疗时，手术先复位内侧骨折块，进行钢板内固定，由于胫骨内侧平台的骨质比较硬，这样骨折块的固定相对变得简单［18］。将双髁骨折转变为单髁骨折，相对简单好治，再按照单髁骨折的手术原则进行外侧平台复位植骨及钢板内固定治疗。对胫骨平台应用前外侧、后内侧的双切口，双侧独立应用钢板进行内固定有一些优点:(1)内侧胫骨平台位置较表浅，小的后内侧切口就可充分暴露、复位;(2)前外侧切口可很好地显露外侧胫骨平台，有利于复位，丰富的软组织可以覆盖较大的钢板;(3)内侧切口与外侧切口之间有的皮桥宽度足够，利于组织恢复，避免组织坏死。

本研究认为外侧应用GOLF解剖钢板、内侧应用T型和(或)L型支撑钢板比较合适，能提供牢固的内固定。如果应用锁定钢板，则更能降低术后骨断端移位、骨不连的风险，因为锁定钢板不用过多的剥离骨膜，有效地保护血运，尤其适用于骨质疏松者。另外，最上方固定螺钉尽可能地靠近胫骨平台关节面软骨下的骨质，这样就能够使双髁稳定而固定，有效避免关节面塌陷的发生。Yoo等［19］研究也证实双侧钢板固定胫骨平台有更好的稳定性，这可能与其通过外侧锁定螺钉对后内侧骨折块的固定作用有关。对照组单侧钢板固定则只提供胫骨平台一侧的稳定，形成偏心支撑，不够牢固，另一方面，仅使用外侧支持钢板而忽视后内侧骨皮质的完整性，术后易出现膝关节内翻畸形［20］。所以，采取双侧钢板内固定的方法则可有效增加固定强度，防范胫骨平台内外髁塌陷［21］，避免术后膝关节内外翻畸形和不稳定。

本研究统计学显示，采用双侧钢板植入内固定治疗的患者优良率为84.00%，明显高于采用单侧解剖钢板内固定治疗的患者，二者膝关节评分与膝关节的活动度也有比较明显的差异，双侧钢板内固定治疗的患者优良率较为明显，相应的无效率减小，术后膝关节评分与膝关节活动度也明显高于采用传统的解剖钢板内固定治疗的患者。说明给予患者双侧钢板植入内固定治疗对SchatzkerⅤ、Ⅵ型的胫骨平台骨折有良好的疗效，能较好地解剖复位胫骨平台关节面、恢复下肢力线，可使后内侧骨折块得到有效固定，患者术后步态改善明显，关节功能满意，且恢复较快。

我们研究还发现，虽然双侧钢板植入内固定术式效果很好，但仍有一些并发症。(1)术后切口深部感染。本研究患者术后出现切口深部感染4例，经过菌培养证实为金黄色葡萄球菌为最主要的感染菌种，其次为肠球菌。Michael等［22］报道双侧切口治疗胫骨平台感染率为8.6%～22.3%，原因是开放性骨折的术后感染率明显高，这与我们实验相仿。经过去除钢板、切口清创等治疗后愈合。(2)术后骨不连。本研究术后患者发生骨不连3例，感染后2例，非感染1例，但是无法明确这1例非感染患者术后骨不连的原因，是由于患者自身原因、损伤的原因，还是手术操作原因，我们没有深入研究，不得而知。(3)术后骨筋膜室综合征。虽然我们本次研究中没有遇到，但这的确是钢板内固定术后一个很危险的潜在并发症，它能明显增加术后感染、骨不连并发症的发生率［23］。

本研究仍有一些局限性。作为一项回顾性研究，数据的收集难免会产生误差。由于患者个体因素:性别、营养状况、是否吸烟等未纳入研究范围，这些因素对结果的影响我们还需进一步研究。本研究病例数量有限，随访时间尚短，所以远期临床疗效也有待进一步研究。

综上所述，胫骨平台骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型是严重的创伤，手术难度大，采用双侧钢板内固定治疗能够提供稳定持续的支撑固定，可以有效防止术后骨折断端的再移位及胫骨平台关节面的塌陷，患者术后可以早期进行膝关节功能锻炼，预防关节粘连，从而有利于关节面软骨损伤的修复，降低创伤性关节炎的发生，所以，双侧钢板内固定可以作为治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的有效方法之一。

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