借鉴法国医院临床教学经验，提升骨科晨会教学价值

孙 旗

(北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700)

一、引言

提高医学院校学生的医学基础理论水平和临床实际操作能力，使其较全面地掌握医学知识，是每个医学院校所必须解决的首要问题。如何培养和造就高素质的医生，与先进的医学教学体制密切有关［1］。

法国医学在欧洲及全世界具有非常重要的地位，医疗技术水平非常高。笔者于2014年在法国第十二医学院附属HERRI MONDOR医院研修，该医院是一所综合性教学医院，设备先进，技术一流，是法兰西岛地区唯一一家拥有直升机和急救总部的医院，年收治患者数40000人次。其先进的医学教育体制，吸引了全世界各地的学生前往学习和研修，笔者在研修期间对法国医学院校的教育模式及临床教学有了一定了解，并从该院骨科的晨会教学中得到不少启发。

该院医生和医学生每天早晨7点到院，在临床带教过程中，时刻强调向医学生灌输对职业的尊重，实习医师或住院医师7点到7点半这半个小时内必须完成自己所管病人的查房，然后参加晨会讨论。晨会首先针对术后患者的病情，并发症的早期识别和处理问题展开讨论，主治医生汇报病情，所有医生讨论，教授最后点评指导，然后对当日待术患者的诊断、手术方案进行讨论。如此每位医生和医学生便能了解当天的工作部署 (见图1)。

回国后笔者向科主任汇报了在该医院的见闻，分析目前临床教学中存在的不足，我们借鉴国外经验［2］，为引导学生朝正确方向发展，充实和完善临床知识框架，提升临床教学水平，在科主任的支持下，我们突出了晨会教学的地位，调整和优化了临床带教的方案。

二、方法

每天夜班医生护士常规交班后，由主管医生将当日需要手术患者的病情、影像资料进行讲解，重点在于手术指征、拟行手术方式、术前评估、围术期并发症的防治、以及目前存在的问题，在向上级医生汇报的同时，也向学生及护士交代术后可能出现的情况，提醒大家严密观察，及时处理。

每周二、周四上午常规交班后，由教学秘书提前指定的医生、学生或护士轮流进行晨间讲课。内容可根据不同层次医生、学生及护士采取自定与指定相结合的方式决定，比如主任护士长主要针对疑难或罕见病例研究进展、诊疗指南及护理问题进行讲解;主治医生主要根据自己所管理患者出现的特殊情况进行针对性分析，例如深静脉血栓、围术期心梗、切口感染等;学生主要围绕患者围术期出现的咽痛、胸痛、腹痛、腿痛、便秘、呕吐等这些看似简单的问题进行相关的文献检索，然后可能会发现简单症状背后不简单的病情，最后通过PPT的方式进行汇报;护士则重点针对临床护理工作中潜在的问题进行讨论，并及时制定改进措施。

每周三上午9点半，由科主任或科主任安排上级医生进行教学查房，对本科室的所有运行病历进行专项检查，重点突出中医内容，理法方药的合理应用和《骨科围术期中医诊疗常规》的执行以及用中医中药的方式解决患者目前存在的问题(见图2)。

图1 法国HERRI MONDOR医院骨科医生晨会讨论

图2 我校第一临床医学院骨科医生床边教学查房

每周五上午常规交班后，科室医疗助理点评本周运行病历检查，对明显的复制粘贴等普遍性问题提出批评，对根据临床思维主动思考书写的病历进行表扬;教学助理对本周学生的考勤、医学基础知识、专科培训和出科考试等情况进行通报;科研助理对本周各项临床试验开展的情况、科研课题申报、文章发表等情况进行汇报和督促。让同学们深入到临床医生的每一项日常工作中去。

每月都会有新轮转至我科的新同学，他们对本科室的医疗工作不是很熟悉，甚至有些刚刚进入临床就分到我科的同学，很多临床基础操作都不能独立完成，针对这种情况，科主任安排科里5位医生在每月的第一周分别完成病历书写、骨科专科查体、骨科读片、骨科常见手术介绍以及无菌术换药术等操作，使新来的同学能够尽快跟上科室的工作节奏。

三、结果

经过上述努力，晨会教学成为每天早晨交班后的第一件事情，每位医生、学生、护士都积极主动的参与其中;针对当前出现的特殊情况，明确每次教学主题，发挥晨会教学的指导作用［3］;通过分层次要求，科主任医生学生护士全面参与，做到从多角度多层面对患者的病情充分了解、明确诊断、合理治疗、顺利康复。

四、讨论

随着现代科学技术的高速发展，医学知识的不断更新，先进科学技术在医学教育及科研中得到广泛应用和普及［4］。传统的医学教育模式已不能适应现代医学的发展，这要求我们改进教学方法，探索新的教学模式和体系，在由医学生转变为临床医生的过程中，应教会学生如何学习，而不是单纯的传授知识。因此，借鉴先进国家的医学教学模式和经验，提高、完善我们的教学体制，已显得十分重要［5］。

鉴于我国目前的医疗现状，繁忙的临床事务之外、临床医生还要承担和参与科研和教学任务，部分医生还需承担管理职责。以前有医生经常认为没有时间搞教学，我们对目前的临床教学模式进行改革，从时间上，晨会教学的例会形式能保证定期交流。从形式上，晨会教学整合了“一对一”教学与小课堂教学两种模式的优点，扬长避短［6］。

临床学习的各个阶段都可能遇到难题，定期交流可及时发现问题，并及时修正。从制度落实上，晨会教学能够从每天的日常工作中体现出潜移默化的示范教学作用［7］。我们要求同学做到心无旁骛地在临床学习，而不是人在临床，心里还惦记着实验室的小鼠喂药、细胞换液，我们制定了《骨1科轮转学生的工作要求》，提出着职业装、7点10分到岗、准备查房资料(病历、影像资料、叩诊锤、听诊器、卷尺等)、汇报病历顺序、谨慎医患沟通等，看似近于苛刻的要求，通过科主任要求、带教老师落实，以言传身教的方式让医学生感受到职业精神的重要性。曾有同学在教学秘书面前苦苦申请不来骨1实习，因为骨1要求早到，规矩多，患者周转快工作量大，但是经过一段时间实习，适应了这种规范化的实习，临出科时反映这段时间很充实很快乐，提升了自己的职业素养。

临床阶段是完成临床素质培养的黄金时期，良好的临床工作习惯、实践技能、科学和职业精神是临床学习的重点。通过上述努力，我们看到同学们来到我科，在一周内就能了解到科室日常运转的情况，在周密的学习和指导计划的执行下，同学所要做和所要学的知识也已经明确。科主任经常根据住院患者当前存在的问题，指派遇到问题的医生进行命题式晨会教学，比如最近王同学遇到围术期心衰患者，贾主任就请王同学在下次晨会教学中进行围术期心衰的诊治讲课，当被指定的同学要在全科医护面前进行讲课时，往往常感到有一种压力，所以为了清晰全面的表达教学内容，必须要深入全面的收集有关资料，充分了解并掌握患者的主要病情动态，经过一段时间认真学习，同学们都能够更加全面的了解主管患者存在的问题和可能发生的并发症，而且还培养出理论和临床技能都过硬的素质，大大激发了不同层次同学的潜能和工作热情，形成了积极向上的工作作风，这样因地制宜快速解决当前临床诊疗中的困惑，使医生和同学都受益匪浅。经过严格考核，在临近出科时，同学们基本能够系统全面的掌握我科的日常工作，充实了临床疾病知识框架，为今后的工作奠定了专科基础。

综上所述，我们借鉴国外先进的教学理念，为提高医学人才培养的质量，提升临床教学水平［8］，引入晨会教学形式并以此扩展，体现出综合教学的优势，这种方法能够做到良好的医护沟通;对于常见病的诊断、罕见病种的认识、围术期并发症处理、相关疾病诊疗指南的学习都有针对性;对于我科重点专科优势病种经验总结，不断优化以及学术思想的形成具有促进作用;加强了临床基础知识基本技能的培训和表达沟通能力。使临床医生在给同学传授专科知识的同时，更重视职业精神的培养;在同学讲课的环节中，更突出集体讨论的价值;在医生解决临床问题的过程中，更强调主动学习和终身学习的理念［9，10］。

［1］ 黄睿彦．我国高等医学教育转型中的困惑与思考［J］．中华医学教育杂志，2010，30(6):801 －805．

［2］ 李明．借鉴法国医学教育模式提高我国临床教学水平［J］．中华医学教育杂志，2007，27(5):95 －96．

［3］ 张学．提高晨会有效性的几点探究［J］．课程教育研究(新教师教学)，2014(5):47．

［4］ 胡凯．21世纪医学发展趋势与医学生素质教育［J］．中国高等医学教育，2001(1):16－18．

［5］ 张勤，等．新时期临床教学面临的问题与改革对策［J］．西北医学教育，2011，19(2):430 －432．

［6］ 许劲松，等．临床教学模式改革的实践［J］．中国高等医学教育，2001(6):35，55．

［7］ 赵剑．德国医学教育概况及对研究生临床教学的启示［J］．科技信息，2010(26):333．

［8］ 徐安龙．人心向学传承创新办出世界一流的特色大学——北京中医药大学建设发展的调研与思考［J］．中医教育，2014，33(1):1－5．

［9］ 李笃妙．浅谈国外医学生外科诊疗素质［J］．福建医科大学学报(社会科学版)，2002，3(2):34 －35，68．

［10］ 国家教委高等教育司．面向21世纪改革高等医药教育［M］．上海:上海中医药大学出版社，1997:87－119．