上尿路结石致急性肾功能衰竭临床治疗总结

何金波

【摘   要】 目的  探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石致梗阻性急性肾功能衰竭的临床疗效。方法  选取2008年1月—2013年1月期间，我院28例上尿路结石致梗阻性急性肾功能衰竭患者，急诊行输尿管镜探查术及气压弹道碎石术后，观察结石排出情况、血清肌酐及血尿情况，评定疗效。结果  28例患者均一次性打通输尿管腔。20例患者输尿管结石一次取净;8例患者肾盂残留少量结石，其中4例口服排石药物后自行排出，3例行体外冲击波碎石后自行排出。28例患者血清肌酐在术后3-8天均降至正常，肉眼血尿在術后1-6天消失。平均住院7天。双J管术后1-2个月拔除。术后随访一年，28例患者均未出现血清肌酐升高或者尿路结石复发。结论  急诊输尿管镜下碎石治疗上尿路结石致梗阻性急性肾功能衰竭，创伤小，疗效确切，并且能同时处理双侧输尿管结石。

【关键词】 上尿路结石;急性肾功能衰竭;气压弹道碎石术

【中图分类号】 R691.4    【文献标识码】 A

上尿路结石是导致急性肾功能衰竭的常见原因，需及时诊断和治疗，若处理不及时和不恰当，就可能危及生命[1]。我院自2008年1月—2013年1月期间，共收治28例上尿路结石致急性肾功能衰竭患者，经输尿管镜气压弹道碎石术治疗取得了较好治疗效果，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组28例43侧上尿路结石患者。男16例，女12例。年龄32-68岁，平均年龄47岁。双侧输尿管结石并梗阻患者15例，孤立肾输尿管结石5例，一侧肾功能不全另一侧输尿管结石8例。结石大小0.6-1.7cm，平均结石大小0.9cm。入院时少尿者19例，无尿者9例。少尿时间4-21d，无尿时间2-4d。血尿素氮（BUN）17.0-47.5mmol/L，血肌酐（Cr）190-1325μmol/L。14例伴有不同程度的血钾升高，其中8例>6.0mmol/L。17例患者二氧化碳结合力<18mmol/L。28例患者行腹部平片（KUB）检查均显示阳性结石影，B超检查显示均有不同程度的肾积水。

1.2  治疗方法  28例患者均在抗感染、纠正酸中毒、补液、维持电解质平衡等保守治疗的同时急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜探查、气压弹道碎石及双J管留置术。方法：将WOLF 8.0/9.8 F硬性输尿管镜经尿道直视送入膀胱，观察膀胱并找到输尿管开口，将0.032 Zebra导丝或者F3输尿管经患侧输尿管管口插入输尿管内，辅以低压灌注扩张壁内段，在导丝或输尿管导管提拉下，顺导丝或导管轻轻插入输尿管镜（镜体前端越过壁内段后，要控制好水压，以防结石被冲走），在导丝或导管引导下，逐渐将输尿管镜上送，当观察到结石后，用气压弹道探杆将结石击碎（双侧输尿管结石者同样用上述方法将结石击碎）。对于中下段碎石后残留的较大颗粒，可用取石钳逐一将钳出，细小的可随水流冲出。上段不易粉碎的结石可推入肾盂后留置双J输尿管支架管，待肾功能恢复正常改用ESWL治疗。所有患者术后均留置F4-F8双J管。

2  结果

28例43侧侧上尿路结石患者均一次性打通输尿管腔后顺利留置双J管。21例32侧输尿管内结石一次取净;7例11侧肾盂内残留少量结石（其中2例术后1个月后行ESWL治疗使结石排出，3例术后口服利尿排石药1个月后肾盂残留小结石自行排出）。21例19侧无输尿管穿孔、撕脱、断裂等并发症。19例患者血Cr在术后3-7d恢复正常，BUN在术后3-8d恢复正常。肉眼血尿术后1-4d消失。术后住院4-9 d，平均住院5 d。双J管术后1-2 个月均拔除。

3  讨论

上尿路结石特别是双侧上尿路结石或独肾伴上尿路结石是造成急性梗阻性肾功能衰竭最为常见的病因，如不及时解除梗阻，则会造成永久性的肾功能损害[2]。根据双肾对抗平衡理论，在一侧输尿管梗阻解除、肾功能恢复后，对侧肾功能代偿也会减退甚至丧失，不利于以后总肾功能的恢复[3]，因此，在最短时间内解除双侧梗阻是治疗上尿路致急性肾功能衰竭的关键。

本组28例采用急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜技术结合气压弹道碎石，有效的解除患者双侧或单侧的上尿路梗阻，损伤小，并发症少，能较快的挽救患者的肾脏功能，疗效确切。输尿管镜操作技巧是否成熟是手术成功的关键[4]：①插镜时要把镜体放在导丝下面，顺从导丝的引导并充分利用水流冲开输尿管口时进镜，输尿管口较窄时，要先用扩张器扩张输尿管口后进镜;②进入输尿管后要严格控制进水的压力和流量，避免不必要的结石上移或水流过大造成肾内压力过高而加重肾功能损伤;③碎石或取石时要保持视野的清晰，结石碎块直径<3 mm，尽量让结石自排，避免反复进镜钳夹取石造成输尿管损伤。

开放手术虽然解除梗阻效果确切，但创伤较大，手术本身也加重了肾功能得损害，使肾功能恢复时间延长，并发症较多[5]。经输尿管镜气压弹道碎石术能同时处理双侧梗阻，并且创伤小，患者恢复快，成功率也很高。随着内镜技术的普及，值得广泛使用。

参考文献

[1] 任秉煌，王广有，马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：836-837.

[2] 李丽萍.20例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（4）：151-152.

[3] Liapis H，Yu H，steinhardt GF.Cell proliferation，apoptosis，Bcl-2 and Bax expression in obstructed opossum erly metanephroi[J].J Urol，2000，164：511-517.

[4] 邵法明，虞建达，缪起龙，等.输尿管镜治疗双侧输尿管结石并急性梗阻性肾功能衰竭（附16例报告）[J].浙江临床医学，2006，8（2）：154.

[5] 沈思，吴明贵，陈光.输尿管镜及开放手术治疗梗阻性急性肾衰的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（9）：504-505.