张建伟 闫成智 王华东
摘要:目的 分析我院上尿路结石行输尿管软镜术前留置输尿管内双J管时间长短对输尿管软镜钬激光碎石术手术效果的影响。方法 163例手术患者中84例术前常规留置双J管2 w,79例术前未留置双J管。置双J管2 w一期手术均顺利进行,3例未留置双J管一期手术失败。结果 对比两组的输尿管软镜一期手术成功率(100%、96%),手术时间(40.2±12.2)min、(43.7±13.3)min,碎石时间(31.1±10.8)min、(32.8±12.9)min,术中输尿管损伤(5%、6.3%),清石率(98±1.2、95±1.3),术后并发症率(4.8%、2.5%),术后住院时间(2.9±1.1)d、(3.1±1.2)d等无显著差异,P>0.05。结论 术前未留置输尿管内双J管进行输尿管软镜手术同样安全有效。
关键词:上尿路结石;双J管留置时间;输尿管软镜
Abstract:Objective To analyze the effect of double-J tube length of ureteral ureteral ureteral ureteral erythematosus on the operation of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Of the 163 patients, 84 cases were treated with conventional double-J tube for 2 weeks and 79 cases had no double J-Double J tube 2 w,a surgery were carried out smoothly,3 cases did not stay double J tube a surgery failed.Results The success rate(100%, 96%),operation time(40.2±12.2)min,(43.7±13.3)min,lithotripsy time(31.1±10.8)min,(32.8±12.9)min,Intraoperative ureteral injury(5%,6.3%),stone clearance rate(98±1.2,95±1.3),postoperative complication rate(4.8%,2.5%),postoperative hospital stay(2.9±1.1)d,(3.1±1.2)d and so no significant difference,P> 0.05.Conclusion It is safe and effective to perform ureteroscopic ureteroscopy without intraperitoneal double J tube.
Key words:Upper urinary tract stones;Double J tube retention time;Ureteral soft mirror
泌尿系结石是泌尿外科的常见病。中国成年人尿石症的患病率为6.5%[1],且近年来呈增长趋势。软性输尿管镜钬激光碎石术目前已经成为治疗<2 cm肾结石的一线治疗方法之一,其具有创伤小、安全性高、住院时间短和结石清除率高等特点[2]。输尿管软镜已成为输尿管上段及肾结石的主要治疗手段。临床上普遍选择首先予输尿管内留置双J 管2 w后再二期行输尿管软镜下碎石术。使用双J 管的主要目的在于其可以使输尿管管腔被动扩张,有利于输尿管软镜外鞘及镜体的置入。但由于其为异物故难以避免的可引起输尿管的异物反应,导致感染及膀胱输尿管返流等并发症。本文进一步研究不放置输尿管内双J管手术安全问题,减少异物引起的各种不良反应及患者就诊周期及就诊总费用。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析本院泌尿外科2014年7月~2016年1月使用输尿管软镜进行上尿路结石治疗的163例患者资料,其中男98例,女65例,年龄23~80岁,平均年龄49.1岁。163例患者均确诊为上尿路结石,其中左侧82例,右侧62例,双侧19例。患者入院体征主要为不同程度的腰痛伴(或)血尿。术前尿常规:白细胞:正常或+~+++,尿培养提示16例阳性。行超声、静脉尿路造影(IVU)、CT检查示單发或多发结石,大小(1.0 cm×1.2 cm)~(1.8 cm×2.0 cm)。病史中24例结石患者曾行体外冲击波碎石(ESWL)治疗,术前均行IVU及双肾、输尿管CT检查,肾积水程度为轻度。将其中84例(男52例,女32例)术前常规留置双J管2 w后行输尿管镜手术分为A组,余79例(男46例,女33例)未留置双J管行输尿管镜手术为B组。A组平均结石直径约为1.6 cm,肾下盏结石27例;B组平均结石直径约为1.5 cm,肾下盏结石21例。
1.2病例排除标准 ①术前泌尿系感染病史长,症状重、脓肾或感染未控制者;②术前IVU检查已知合并输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)术后等;③结石直径>2.0 cm或同期行对侧PCNL及既往有输尿管镜手术史的不在此次研究中。
1.3治疗方法 采用Olympus输尿管软镜,StorzF 8.0/9.8输尿管硬镜,COOK外径F14输尿管鞘(男性长45 cm,女性长35 cm),COOK镍钛合金一次性套石篮,0.035英寸urovision斑马导丝,200 μm钬激光光纤,美国科医人钬激光治疗系统。A组于门诊膀胱镜下给予逆行留置F6号双J管,B组未留置输尿管内双J管,两组患者术前2 h给予预防性抗生素。查尿培养阳性者使用敏感抗生素1 w,复查尿培养阴性,再行输尿管镜手术治疗。手术步骤:麻醉方式为腰麻,取截石位拔除患侧留置双J管,再探查患侧输尿管开口,置入输尿管硬镜,先行镜检至肾盂,发现结石后留置斑马导丝后逆行插入COOK F14输尿管软鞘,用200 μm光纤钬激光碎石,较大结石块用套石篮取出,碎石过程中助手协助注射器注水保持手术视野清晰,术后常规留置F5号双J管。术后8 h予以一组抗菌素预防感染,术后第2 d复查尿路平片(kidneyureterbladder,KUB),了解有无结石残余及双J管位置,待尿色变清后拔出导尿管,并在术后2 w复查KUB并拔除双J管。
1.4统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析,分析比较两组一期手术成功率、手术时间、碎石时间、术中输尿管损伤、清石率、术后并发症率、术后住院时间的差异。手术时间、碎石时间和术后住院时间、清石率等数据用(x±s)表示,两个独立样本比较采用t检验,两组结石一期手术成功率、术中输尿管损伤、术后并发症率的差异采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组一期手术成功,B组出现5例输尿管狭窄,行球囊扩张后未使用输尿管软镜鞘继续治疗手术成功。3例因输尿管管腔较细小,输尿管镜进镜困难,留置双J管后二期手术治疗,其余均顺利完成手术。A组出现术后并发症为3例(4%),B组出现术后并发症2例(2.5%),术后并发症包括大出血、发热>38.5 ℃,尿源性脓毒血症、尿外渗、肾绞痛、输尿管石街。两组在手术时间、住院时间、碎石时间、清石率、一次手术成功率、术中输尿管损伤率、术后并发症无明显差异(P>0.05),见表1。
3 讨论
近年来微创技术发展迅速,泌尿外科微创及腔道技术也不断成熟,尤其是输尿管软镜技术的出现,使得目前上尿路结石的治疗发生了翻天覆地的变化,使得其治疗方式也更为微创,更加有利于患者术后恢复。普遍经验性的认为留置输尿管内双J管能增加手术成功率、清石率及降低手术并发症等,我们尝试不留置输尿管内双J管而直接进行输尿管软镜手术,通过比较发现两组在围手术期各项指标均无明显差异。术前未留置输尿管内双J管进行手术同样安全有效。
薛蔚[3]报道未留置输尿管双J管情况一次进镜成功率为91.7%,放置双J管2 w后成功率为100%。本研究过程中B组存在5例输尿管管腔狭窄进镜困难,行球囊扩张且未使用输尿管软镜鞘可继续手术治疗。3例患者输尿管狭窄较长不能应用球囊扩张,留置输尿管内双J管2 w后二期行输尿管镜手术。但统计分析两组一次手术成功率无明显差异。
输尿管内双J管作为一种异物,可引起输尿管炎症反应,输尿管壁纤维变性等病理变化。临床上留置双J管后可出现血尿、尿路刺激症状、腰部胀痛、泌尿系感染等并发症。Joshi等[4]报道放置双J 管后大多数患者有尿路刺激症状,严重影响患者的生活质量。除上述症状,Damiano等[5]报道双J管留置4 w内还可出现发热、肾积水、支架移位、结壳、支架断裂和破损。更有研究表明,支架管表面形成可形成细菌生物膜,导致泌尿道感染及严重的败血症,同時尿液的反流可导致反流性肾盂肾炎等[6]。输尿管内留置双J管可带来诸多并发症,应尽量缩短留置时间,甚至条件允许时不应留置输尿管内支架管。
两组患者平均住院时间无明显差异,主要因为无严重的手术损伤及并发症发生。术前留置输尿管支架管为患者门诊局麻膀胱镜下逆行插管,留置2 w后再办理住院。蔡万松[7]研究发现术前留置双J管并不能明显提高碎石成功率,术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石安全有效,与本研究结论基本相符。孙颖浩等[8]认为输尿管软镜检查和手术操作前留置输尿管扩张鞘并非必需步骤,但由于输尿管软镜镜体软,尤其对于初学者来说操作起来相对比较困难,故此时输尿管软镜的外鞘的使用是很有必要的。
综上所述,对于输尿管软镜手术开展时间较长、手术经验较丰富,如进镜困难时有扩张球囊可进行不留置支架管直接进行手术治疗。
参考文献:
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[3]薛蔚,潘家骅,陈海戈,等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告[J].中国微创外科杂志,2009,9(03):213-215.
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[7]蔡万松,蒋祥新,闻立平.术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究[J].中国内镜杂志,2016,22(04):58-62.
[8]孙颖浩,高旭,高晓峰,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141.
编辑/杨倩