泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭的微创手术疗效探讨

倪安+郭波

【摘 要】 目的：探讨上尿路结石导致肾功能衰竭的治疗方法，提高泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭的治疗效率。方法：观察180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者，采用多种治疗方法，取得了满意的临床效果。结果：本组180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者经过有效的手术治疗后，有65例患者的肾功能得到恢复，2例死亡，死亡1例原因为术后发生上消化道大出血，继发多脏器功能衰竭死亡，另1例为术前严重感染，输尿管插管引流后感染性休克无法纠正死亡。结论：微创手术是治疗泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者的有效方法。

【关键词】 上尿路结石；肾功能衰竭；治疗方法；探讨

【中图分类号】R691.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）06-0084-02

泌尿系结石作为泌尿科常见疾病，南方地区多发，结石主要发生在人体的肾、膀胱、尿道等器官，泌尿系结石患者的临床表现多种，主要由于结石在不同的泌尿系统位置而不同，其中，肾绞痛和血尿是肾、输尿管结石患者典型的临床表现[1]。双侧上尿路结石梗阻对患者身体产生很大负面影响，引起人体出现不同程度的肾积水，严重的会演变为尿毒症，严重威胁到结石患者的生命。如果能及时、正确的治疗，患者可痊愈或者明显好转，处理不当则可遗留慢性肾功能损害，甚至威胁患者生命[2-3]。现将2010年3月至2012年2月我院收治的180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者，现将临床治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者，本组患者均经过临床表现、B超、CT或X线腹部平片以及实验室病理学得到证实，全部患者均符合《西医内科学》关于泌尿系结石的诊断标准。其中，男为110例，女为70例，患者的年龄为22至69岁，平均年龄为43.6岁，主诉腰痛、发热97例，主诉为血尿、颜面浮肿12例，其它>1例。

1.2 检查方法 全部患者经B超、CT或X线腹部平片检查诊断为上尿路结石，其中腹部X线平片发现115例为阳性结石，65例由B超及CT诊断为阴性结石，发现为肾功能衰竭后均未行泌尿系静脉肾盂造影检查。结石最小0.3 cm×0.6 cm，最大0.8 cm×2.7 cm。少尿18 例，少尿时间3～14 d，尿量100～300 ml；无尿8 例，无尿时间1～3 d。血尿素氮（BUN）14～36 mmol/L，平均22.6 mmol/L；血肌酐（Cr）520～1697 μmol/L，平均860 μmol/L。

1.3 治疗方法 本组全部180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者均采用微创手术：输尿管镜手术和经皮肾穿刺造瘘术。患者取膀胱截石位，腰硬外联合麻醉，体质较弱存在麻醉风险的患者可取尿道表面麻醉，将输尿管镜进入至膀胱，观察膀胱三角区情况，先进行简单一侧的处理，找到尿道口之后插入4F输尿管导管，采用上挑式将导管插入，之后先将尿道口的上唇翻起之后再将镜体反转进入，通过膀胱壁之后再反转回来，边观察边进镜直至达到结石下方，碎石过程中应当注意控制水压，避免将结石冲入肾盂，之后启动碎石机，插入1mm碎石探杆轻轻抵住结石启动气压碎石。如果结石位于输尿管上段则可以采用负压吸引将结石移动之后再进行碎石防止入肾，术后常规留置双J管持续导尿。输尿管镜气弹碎石术对于输尿管中、下段结石，尤其是尿酸结石或石街患者最为适合，本组67例患者采用此法，术后输尿管内均留置双J形管。对于输尿管上段结石，行气弹碎石术成功率相对偏低，观察患者的输尿管导管情况，可以通过“J”管引流结石，一旦患者的肾功能得到恢复，再考虑利用手术取石或者体外冲击波碎石。

2 结果

本组180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者经过微创手术治疗后，有65例患者的肾功能得到恢复，2例患者出现死亡，经过临床分析判断，该2例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者死亡原因中1例为术后发生上消化道大出血、继发多脏器功能衰竭死亡，另1例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者为术前严重感染，输尿管插管引流后发生感染性休克无法纠正而死亡。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科临床上最为常见、多发的疾病之一，30～40岁是主要的发病群体，我国是泌尿系结石多发国家，发病率大约为15.8%，根据研究表明，男性患者远超过于女性患者，男女比例大约为4.8∶1，目前泌尿系结石具体的发病原因和形成机制尚不明，但常见原因主要有以下几种[4]：①原发性尿结石，发病机制不清或病因不明确的结石被称为原发性尿结石；②代谢性结石，这种结石是最为常见的，多是由于患者肾脏或其他组织代谢异常所造成，例如甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒导致的磷酸盐增加以及尿钙症导致的尿钙增高等，都是形成泌尿系统结石的主要因素，而形成结石多为碳酸盐、尿酸盐以及黄嘌呤结石等；③感染性结石，此种结石主要是由于泌尿系统感染造成的，特别是能够分解尿素的一些病原菌能够使尿素分解成为游离氨，从而使尿液碱化，这会导致诸如碳酸盐、磷酸盐等以某些物质为核心形成结石。体内代谢紊乱导致结石最为多见，泌尿系统的细菌感染引起的结石其次[5]。结石梗阻（双侧上尿路结石梗阻）往往导致泌尿系结石患者的肾功能衰竭。

在治疗方面仍是以手术治疗为主，目前我们认为急诊手术治疗效果明显好于保守治疗，如果条件允许的话，一般要建议患者采用紧急一次性双侧取石术。手术治疗应按照“尽快解除梗阻，引流尿液，恢复肾功能”的原则进行，手术方式尽可能选择微创[9]。传统手术方式由于对患者的创伤较大、术中出血多而且手术时间长，加上术后并发症发生率也较高导致手术效果并不理性，而随着输尿管镜的发展，已经逐渐取代了传统术式在泌尿系结石治疗方面的地位，成了目前治疗的主要手术方式，输尿管镜手术相对于传统手术有着手术时间短、术中出血少、患者损伤小、住院时间短、取石率更高以及操作简单等优点，甚至能同时处理双侧梗阻的情况[6]。但是由于结石梗阻的部位不同，所需要采取的手术措施也不同，这就要求术者必须熟练掌握输尿管镜技术，能够在镜下完成一些较为复杂的动作，例如在输尿管镜通过尿道时应当避免不要损伤后尿道，尤其是对于男性患者而言，如果造成了膀胱损伤很可能会因为手术视野不清而难以找到输尿管口。此外，在将导管插入输尿管时应当注意在导丝的引导下再进镜，整个过程应当轻柔、准确，不要造成输尿管的损伤[7]。最后在碎石时应当注意将结石固定之后再进行处理，以免造成结石移位到达肾盂，而如果结石位于输尿管上段时不要急于进行碎石处理，建议先将结石吸出之后再进行碎石[8]。

输尿管结石梗阻引起的急性肾衰是最为常见的肾后性因素，患者会表现为肾绞痛之后出现无尿或少尿现象，血BUN升高，影像学检查提示结石梗阻。我院死亡的患者中1例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者为感染所致，而感染与肾功能损害互为因果，又相互促进，感染严重出现脓尿时仅通过输尿管插管往往不能彻底解除梗阻，后期此类患者都改用经皮肾穿刺造瘘术引流，感染均得到控制。另1例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者死于上消化道出血，除了基础疾病外，全身内环境紊乱也是导致出血的原因，所以治疗方面营养支持、纠正酸中毒、维持水平衡等内科方法也必不可少。早期诊断，急诊手术解除梗阻，有效的防治并发症，对于治疗上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭具有明显疗效[9-10]。

本文研究表明，本组180例泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭患者经过微创手术治疗后，有65例患者的肾功能得到恢复，2例死亡，死亡原因1例为术后发生上消化道大出血、继发多脏器功能衰竭死亡，另1例为术前严重感染，输尿管插管引流后感染性休克无法纠正而死亡。因此，研究表明在治疗泌尿系结石合并急性肾功能衰竭时采用微创手术的效果更好。

参考文献

[1]吴天俊，廖志武.双侧上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，11：493494.

[2]尹清江，李丽萍，秦韶华.20例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理[J]. 临床泌尿外科杂志，2001，4：188.

[3]B. Kuzgunbay， U. Gul， T. Turunc， et al. S100 Long term renal function and stone recurrence after percutaneous nephrolithotomy in patients with renal insufficiency[J].European Urology Supplements， 2009，8（8）： 641.

[4]Havenga K，Enker WE，Mcdermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomicnervepreservation for carcinoma of the rectum[J].J AM CoilSurg，2008，182：495-502.

[5]Weizer AZ， Auge BK， Silverstein AD， et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation[J]. J Urol，2002， 168（1）：46-50.

[6]Dean Assimos. Re： Comparison of Renal Function and Metabolic Abnormalities of Cystine Stone Patients and Calcium Oxalate Stone Patients in China[J].The Journal of Urology， 2012，188（6）： 2254.

[7]吕金东，李书玲，汤元杰等. 体外冲击波碎石治疗双侧输尿管中段结石合并急性肾后性肾功能衰竭疗效观察[J].苏州大学学报：医学版，2010，30（2）： 427-429.

[8]谭剑敏，徐丹枫，高赟等. 经皮肾穿刺造瘘结合逆行输尿管镜下激光碎石治疗输尿管上段结石合并急性肾后性肾功能衰竭[J]. 中国微创外科杂志，2010，14（4）： 321-322.

[9]Ragaa H.M. Salama， Abdullah Alghasham， Marwa S. Mostafa， et al. Bone morphogenetic protein-2 will be a novel biochemical marker in urinary tract infections and stone formation[J].Clinical Biochemistry， 2012，45（10-11）： 766-769.

[10]丁滔，李解方，丁平等.经皮肾微造瘘大功率钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的比较[J].海南医学，2008， 19 （5）：48-50.