微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床观察

胡金桥

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（PCNL）治疗上尿路结石的临床效果。 方法 选取2013年1～6月来本院接受治疗的上尿路结石患者100例，将其随机分为观察组和对照组，每组各50例，对照组患者采用保守方法治疗，让患者大量饮水，按时服用金钱草及海金沙等中药，观察组患者采用微创PCNL治疗。 结果 观察组患者在2个月内取石成功48例，清除率为96%，对照组2个月内取石成功28例，清除率为56%，观察组的治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。 结论 在治疗上尿路结石疾病的方法中，微创PCNL是一种非常有效且可靠的治疗方法，值得在临床推广应用。

[关键词] 微创经皮肾镜取石术；上尿路结石；临床观察

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0163-03

微创经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）近年来被广泛应用于临床，已经逐渐成为泌尿外科治疗手段的重要组成部分。对于单纯性肾上盏结石临床通常应用微创PCNL治疗，但对于巨大的复杂性结石采用PCNL治疗并非是最为合理的选择[1-2]。本研究选取2013年1～6月来本院接受治疗的100例上尿路结石患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院接受治疗的上尿路结石患者100例，其中男63例，女37例，年龄26～63岁，平均43.2岁；输尿管上段结石29例，单纯肾盏结石18例，肾盂结石15例，多发性结石14例，肾铸型结石24例；结石最大为7 cm×10 cm，最小直径为2 cm左右。所有患者多经过静脉肾盂造影（intravenous pyelogram，IVP）及B超确诊，住院时间为1～3周。将100例患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，两组患者的年龄、结石类型、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用保守治疗，嘱咐患者多饮水，让其按时服用金钱草及海金沙等中药。观察组50例患者采用PCNL治疗，所有患者均采用连续硬膜外麻醉，插好导管，俯卧位，向肾内注入造影剂，利用C型臂X线机加以辅助，于患侧的第11、12肋间穿刺，建立手术工作通道，通道为16～18F，将输尿管硬镜或微创肾镜通过工作通道直达患者的肾集合系统中，同时运用气压弹道碎石器击碎结石，最后采用灌注冲洗以及钳夹的方法取出残留在患者体内的碎石[3-6]。手术治疗完成后，留置5F双J管。

1.3 统计学方法

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者在2个月内取石成功48例，清除率为96%；观察组2个月内取石成功28例，清除率为56%，观察组的治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。

在采用微创PCNL治疗的50例患者中，1次性取石成功32例，16例需要2次取石，27例患者采用中盏造瘘。行单通道的患者46例，双通道4例，其中27例患者于第11肋下通过穿刺手段来建立通道，1例患者在穿刺过程中同侧的肩部位置感到疼痛，但无明显的胸膜损伤。观察组无患者出现严重出血及气胸等并发症，23例患者采用第12肋下进行穿刺建立工作通道，患者术中情况均非常稳定。术后3 d复查，结石的清除率为92%。

观察组2例患者肾积脓，对照组8例肾积脓，均进行肾穿刺造瘘术，控制感染，并在5 d～1周进行取石治疗。观察组2例患者的手术时间为2～5 h，手术治疗后3～5 d行X线及超声检查，肾造瘘管留置时间为5～7 d，术后1个月拔出双J管。

3 讨论

上尿路结石属于泌尿科中常见的一种疾病，虽然在治疗方法的选择上有很多，但是开放性手术治疗的创伤比较大，引起的出血情况不易控制，且恢复时间也比较长。伴随着复杂性结石的多发，在临床治疗的处理上越来越棘手[7-8]。微创PCNL在临床应用中取得了显著的效果，弥补了传统开放性手术造成大量出血、难以取石的缺陷，避免了采用药物治疗见效慢、疗效不稳定的缺点，灌注冲洗的过程中，观察视野比较清晰，取石速度较快，手术治疗时间较短，操作步骤比较简单。

微创PCNL之所以选择穿刺通道，是为最大程度取出患者体内的结石。通常穿刺的部位会选择在肾上盏或中盏，以患者肩胛下线和腋后线的中间区域11肋间或12肋下作为穿刺点，在定位、穿刺、扩张的过程中及时找出结石。成功放入导管后，再通过C型臂X线机确定肾盏位置，观察患者有无积水，再通过导管注入水，制造人工肾积水，如果有水从扩张管中流出，说明已经进入系统，这时可以比较准确地判断其扩张的深度，既可以避免由于扩张不到位导致肾外扩穿，又能够有效减少X线在定位过程中的曝光次数，以减轻其对人体造成的损害[9-11]。碎石时切记要留置金属导丝，它能够起到安全保障的作用，一旦工作鞘脱出还可利用导丝再次进入系统，否则有可能延误手术的进展，甚至不得不采用开放式手术。在通道建立成功后，用比较细的窥镜摆动处理结石，如果无法达到预期效果，改为撬动结合以及关注冲洗等方式进行处理[12-15]。手术中要注意以下事项：操作过程中动作要尽量轻柔，以防肾盏和肾实质出现撕裂或出血；转动输尿管镜时要保持边角在结石处，不能够强行转动；如果通道建立不满意可以采用多条通道建立的方式，找到含有结石的肾盏位置，彻底清除结石；结石呈鹿角形且比较大，则需要尽量粉碎结石，才能够将结石冲洗出体外。

采用微创PCNL治疗上尿路结石的临床优势：①相对于开放手术，此种治疗方法无论在手术操作还是疗效方面均有明显的优势，开放手术存在术后患者肾脏位置形态变化的可能性；②上尿路结石患者如果有积脓的情况，采用高压灌注水流方式很容易造成感染，甚至扩散，而采用造瘘引流的二期手术安全性更高，且能够缩短患者的治疗时间，减少费用；③如果患者属于复杂性肾结石，在进行了初步取石后通常会采用C型臂X线机检查，可以减少同一通道中的残石，降低残石率。

综上所述，采用微创PCNL治疗上尿路结石是一种安全、有效的治疗方法，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2013-12-31 本文编辑：林利利）