经鼻蝶入路切除垂体腺瘤并发症分析与防治

杨忠平，石 斌，仝海波，陈来照，高海平，王景云，靳 涛(山西大医院神经外科，太原 03003;太原市中心医院神经外科;通讯作者，E-mail:3403459753@6．com)

目前经鼻蝶入路手术是切除垂体腺瘤的主要治疗方法之一，熟悉手术可能出现的并发症并掌握其防治措施，对提高手术疗效和安全性具有重要的临床意义。太原市中心医院神经外科自2011－01～2014－08经鼻蝶入路切除垂体腺瘤35例，现回顾性分析术中和术后出现的并发症并结合文献报道，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

男性20例，女性15例，年龄15－68岁，平均43岁。临床表现:头痛15例次，视力、视野障碍20例次，泌乳8例次，闭经或月经改变7例次，肢端肥大8例次，甲状腺功能减低2例次，血糖升高8例次，动眼神经和外展神经麻痹1例次，复视1例次，Cushing综合征1例。

1．2 血清内分泌学检查

无功能型17例，泌乳素(PRL)型7例，生长激素(GH)型8例，促肾上腺皮质激素(ACTH)型1例，泌乳素和生长激素混合型2例。

1．3 影像学检查

所有病例均行头部MRI检查和鞍区CT冠扫，微小腺瘤可行MRI延迟增强扫描，肿瘤主要位于鞍内，部分病例肿瘤向蝶窦、鞍旁或鞍上生长。肿瘤直径＜1 cm 8例，1－4 cm 22例，＞4cm 5例。

1．4 手术方法

患者插管全麻仰卧位，头后仰15°，通常取右侧鼻孔，经鼻中隔－蝶窦入路，稀释的碘伏消毒鼻腔(碘伏、生理盐水1∶3)后，用0．01%去甲肾上腺素盐水棉条填塞，促使鼻甲黏膜收缩，于骨性鼻中隔前方平中鼻甲处切开黏膜，沿鼻中隔分离黏膜，折断鼻中隔显露两侧蝶窦开口。打开蝶窦前壁，进入蝶窦后清除蝶窦分隔及黏膜，严格按中线进入，再次用稀释的碘伏消毒，确认并打开鞍底，穿刺鞍内证实安全后，“+”切开硬膜，用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤，切除肿瘤按一定顺序，先鞍内，再后上、两侧，最后前上方，以防鞍隔提早塌陷影响肿瘤全切。术中注意保护垂体、垂体柄和鞍隔蛛网膜，肿瘤切除完毕，确认止血可靠后。若术中即发现有明显脑脊液漏者取股四头肌肌肉、肌膜和人工硬膜行鞍底修补，术后可行腰大池引流，促进漏口愈合。

2 结果

2．1 手术结果

肿瘤全切除28例，次全切除5例，部分切除2例。异常泌乳者术后5例明显好转;视力视野障碍者术后6例恢复正常水平，10例好转，2例无变化，2例视力障碍恶化;闭经或月经改变者术后3例恢复正常或好转;术前血糖升高者术后4例血糖基本正常或好转。

2．2 并发症和处理

术后脑脊液鼻漏3例次，行腰穿置管脑脊液外引流，其中2例鼻漏停止，1例行脑脊液鼻漏修补术，该例术中将后组筛窦误认为是蝶窦，打开前颅底骨质，术中即有脑脊液漏，肿瘤切除后行鞍底修补，术后仍有脑脊液漏再次行鞍底修补，二次手术后脑脊液漏停止，未出现颅内感染，随访3个月恢复良好;术后尿崩症8例次，应用垂体后叶素或口服醋酸去氨加压素好转;电解质紊乱9例次;垂体功能低下5例次，口服强的松和左旋甲状腺素，均有不同程度好转;颅内感染1例，治疗后好转;鞍内血肿且致视力障碍恶化1例，二次经鼻蝶手术清除血肿;鞍内填塞物过多吸血后膨胀压迫视神经致视力障碍恶化1例，二次手术清除填塞物，此2例视力障碍恶化者二次手术后视力均有所改善;1例术后出现外展神经麻痹，随访半年好转;1例术前即有动眼神经和外展神经麻痹，术后未恢复。

3 讨论

经鼻蝶入路切除垂体腺瘤安全、微创、有效［1］，并发症的发生通常与鞍底解剖变异复杂难辨、肿瘤的大小、生长方式及侵袭性和术者的熟练程度等因素有关。有些并发症较严重，甚至引起患者死亡，必须引起高度重视，主要并发症有如下几种。

3．1 出血性并发症

包括术中出血和术后出血。术中出血可见鼻黏膜破裂出血、海绵窦、海绵间窦出血以及颈内动脉、基底动脉及其分支破裂出血等。鼻黏膜出血通常来自蝶腭动脉，该动脉是鼻腔的主要供血血管，由蝶窦底部外下方的蝶腭孔入鼻腔。海绵窦及海绵间窦等静脉性出血有时出血汹涌，但多能通过明胶海绵压迫止血。颈内动脉、基底动脉的出血是经鼻蝶入路最危险的并发症，有时是致命的损伤或只能终止手术。颈内动脉的损伤通常是由于手术未严格按中线操作打开鞍底时损伤，或肿瘤侵袭海绵窦尽量全切肿瘤时损伤;其他原因还有蝶鞍区变异，两侧颈内动脉间距过近或扭曲突入蝶窦，当打开鞍底时直接损伤或骨片刺破动脉壁。若术中损伤颈内动脉，术后有可能形成海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤［2］，从而引起迟发性鼻腔大出血，甚至致死。因此，此类患者术后应行脑血管造影检查，必要时行可脱性球囊导管栓塞术或电解脱弹簧圈栓塞术等介入治疗。术者熟悉鞍区及毗邻结构解剖关系，严格按正中入路操作是预防术中大出血的关键，目前将导航技术应用于经蝶垂体腺瘤手术，此类并发症大大减低［3］。本组病例未出现术中大出血可能与近年来术者积累经验较多，熟悉这一术式有关，同时对于鞍底复杂难辨者术中应用C型臂有助于定位以减少误差。术后鞍内血肿亦是常见并发症，文献报道发生率在0．4%－1．8%［4］，多由于肿瘤质地较韧切除困难撕裂鞍区小动脉，术中止血不可靠，术后创面渗血或残瘤出血所致。

在经鼻蝶垂体腺瘤手术中，肿瘤与颅内组织之间有蛛网膜相隔，完整的鞍隔和蛛网膜是保护颅内血管和组织的重要屏障。对于质地较韧的肿瘤必要时锐性切除，避免强行牵拉，粗暴不熟练的操作会损伤颅内血管导致鞍内血肿、蛛网膜下腔出血等严重并发症［5］。对于可以全切的肿瘤，切除完毕后若仍有活动性出血，应仔细检查有无肿瘤残余，大多数病例肿瘤完全切除后可止血。若术前即考虑行二期手术的病例，术中鞍上残余部分肿瘤，填塞止血材料后，应结合增加气道压力、升血压等方法，观察一段时间确认无渗血后方可结束手术［6］。

3．2 脑脊液鼻漏

术后脑脊液鼻漏是经蝶手术一种比较常见的并发症，严重者可导致颅内感染，引起不良后果，近年来随着手术技巧的提高其发生率有所下降，约3．9%［7］。Shiley 等［8］分析经鼻蝶垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏的相关因素，指出术后脑脊液鼻漏仅与术中脑脊液漏相关，且有统计学意义，而与肿瘤大小、组织学类型无关。术后脑脊液鼻漏常见原因是手术过程中鞍隔破裂，蛛网膜撕破，修补未获得成功，也有术中虽行严格修补，但术后因咳嗽、便秘等因素致颅内压增高造成修补物脱出而发生脑脊液鼻漏。佟怀宇等［9］分析534例经蝶窦垂体腺瘤，指出术中发生脑脊液漏主要原因有肿瘤体积大，向鞍上发展较多，切除肿瘤过程中，鞍隔中央下降明显，在试图切除周边肿瘤时损伤鞍隔在颅底的附着点;肿瘤体积大在鞍上呈分叶状，鞍隔下降不均匀，出现皱褶，在切除皱褶中的肿瘤时容易损伤鞍隔;鞍隔菲薄透明，似乎为一层蛛网膜，切除鞍上部分肿瘤时容易损伤鞍隔，或者切除肿瘤后随着脑脊液搏动鞍隔自发破裂;鞍隔前部的附着点较低或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底硬膜时直接将鞍隔切开，这种情况常见于微小腺瘤蝶鞍没有扩大或蝶窦腔分隔较多，鞍底辨认困难。本组有1例，术中将后组筛窦误认为是蝶窦，误打开前颅底骨质和硬膜，术中发现脑脊液漏即行修补术，术后仍有脑脊液鼻漏，再次手术经蝶修补鞍底成功，未出现颅内感染，故术前应仔细阅读CT冠扫骨窗片，了解蝶窦解剖及与筛窦的关系有重要意义。

多数研究［10］认为术中脑脊液漏是术后脑脊液鼻漏的基础，精细操作预防术中脑脊液漏是减少术后脑脊液鼻漏的关键，有效的鞍底重建是预防术后脑脊液鼻漏的根本方法。因此术中注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离;术中切除肿瘤时动作轻柔，避免损伤鞍隔，撕破蛛网膜。术中一旦发现脑脊液漏应积极寻找原因，肿瘤切除后即刻修补，可用股四头肌肌肉、肌膜和人工硬膜行鞍底修补。术后可行腰大池引流，促进漏口愈合，同时观察有无脑脊液鼻漏，注意颅内感染的发生。

3．3 尿崩症电解质紊乱

尿崩症电解质紊乱通常多见于肿瘤巨大、质地较韧、切除困难者。手术损伤下丘脑视上核、视旁核、垂体后叶、垂体柄或破坏上述部位血供，导致抗利尿激素的分泌不足，引起多饮多尿、尿比重低、尿渗透压低。尿崩症的诊断标准:尿量＞200 ml/h，尿比重＜1．005，尿渗透压＜300 mmol/L。垂体腺瘤术后尿崩症可根据症状持续时间长短分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症，有研究［11］证实，如损伤部位在鞍隔以上则会出现永久性尿崩症，如在鞍隔以下损伤垂体柄及垂体后叶，则多出现暂时性尿崩症。经鼻蝶垂体腺瘤手术基本上在鞍隔下操作，很少会损伤鞍隔上垂体柄和下丘脑，因此永久性尿崩症少见。Sigounas等［12］认为术中精细操作，避免损伤垂体后叶、垂体柄及其血供，可明显减低术后尿崩症发生率。术后严格记出入量和每小时尿量，对于尿量不超过300 ml/h或者不超过6 000 ml/24 h者，在严密检测水电解质和血压、心率的情况下，补充水和电解质;对于病情严重者肌注垂体后叶素或口服醋酸去氨加压素。电解质紊乱主要表现为血钠异常，以低钠血症最为常见。一般认为抗利尿激素分泌不当综合征和脑性耗盐综合征是垂体腺瘤术后水钠紊乱的两个主要原因。治疗血钠异常首先要判断其原因，不同原因其处理方法亦不相同。抗利尿激素分泌不当综合征引起的低钠血症，根据其程度给予限水，若尿钠低，可给予补钠。对脑性耗盐综合征引起的低钠血症，则不可限水，治疗要点在于补充容量和高渗盐水。

3．4 垂体功能低下

垂体功能低下发生率1%－10%［13］，一般认为是术中将垂体腺组织切除过多或残瘤出血肿胀压迫造成，如果术后剩余垂体组织少于正常垂体组织的5%就会导致长期的垂体功能低下，需长时期甚至终身激素替代治疗［6］。术前应仔细阅读MRI识别垂体组织，对于微小腺瘤，肿瘤与垂体组织容易分辨。对于大腺瘤，通常垂体组织被肿瘤推挤至后上方、顶部，少数位于肿瘤的侧方、底部、前方或包裹肿瘤，MRI T1加权像垂体组织可明显强化，被肿瘤挤压为一薄层高信号。术中见腺垂体呈微黄色，有一定韧性，肿瘤组织色泽深、质地软，多数容易被吸引器吸除。术中切除肿瘤时仔细辨认并保护垂体组织，瘤腔止血尽量以止血纱布压迫为主，少用电凝避免对垂体的热损伤。

3．5 术后视力障碍恶化和海绵窦内颅神经损伤

Cirie等［13］报道经蝶垂体腺瘤切除术后视力障碍恶化发生率在20世纪80年代约为2%－4%，90年代以后下降为0．6%－1．6%。术后视力障碍恶化常见原因有瘤腔填塞物过多压迫视神经、残瘤卒中以及视神经供血血管痉挛等因素。此外，打开鞍底时位置过高，直接损伤视神经管内的视神经，或者切除鞍上部分肿瘤时，使与肿瘤粘连的视神经、视交叉受损，也可造成术后视力障碍恶化。瘤腔填塞物过多压迫视神经、视交叉引起视力障碍恶化者，多见于大型垂体腺瘤，确诊后尽早手术清除填塞物以挽救视力。本组1例患者术后视力较前明显减退，复查CT结合术中情况考虑填塞物明胶海绵过多膨胀压迫视神经，再次手术清除填塞物，视力有所好转，因此术中止血可靠后，尽量减少填塞物。垂体腺瘤部分切除后，残瘤出血亦可形成鞍内血肿，由于其部位恰位于视交叉下方，很快压迫视交叉产生急性视力障碍，确诊后可根据残瘤大小及部位，选择开颅或原入路切除肿瘤、清除血肿。

有研究［14］报道蝶窦外侧壁上，78%视神经管內侧骨壁厚度不足0．5 cm，4%视神经管内侧骨壁缺如，视神经表面仅有神经鞘膜和蝶窦黏膜覆盖，在手术去除蝶窦黏膜时，可能损伤视神经。Semple等［15］报道外展神经、动眼神经、滑车神经等海绵窦内走行的颅神经损伤发生率约为0%－2．0%，此并发症较少见，常见于侵袭海绵窦内的肿瘤切除术后。杨众等［16］分析4 000例经蝶垂体腺瘤手术，术后8例继发眼外肌麻痹，认为眼外肌的麻痹常见于过度填塞、肿瘤侵袭海绵窦术中搔刮过重、术中直接损伤海绵窦、压迫止血过紧而损伤颅神经。眼外肌的麻痹常是暂时的，随着手术技巧的提高，这一并发症可以避免。

3．6 其他并发症

文献报道［1］其他并发症亦有蝶窦炎、萎缩性鼻炎、嗅觉丧失、鼻中隔穿孔等，较为少见，多与手术操作不当有关，应积极预防和处理。

总之，经鼻蝶入路切除垂体腺瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法，术者要熟悉局部显微解剖结构，术前认真做好评估，术中精细操作，术后严密观察，积极预防并发症的发生，这样可以不断提高垂体腺瘤的手术治疗效果。

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