鞍内囊肿经蝶手术治疗及鞍底重建

田磊，朱凤仪

·论著·

鞍内囊肿经蝶手术治疗及鞍底重建

田磊，朱凤仪

目的 总结鞍内囊肿经鼻蝶入路手术治疗及鞍底重建的方法及经验。方法 回顾性分析鞍内囊肿经鼻蝶入路手术治疗及鞍底重建的12例临床资料。结果 术后患者术前症状消失2例，症状缓解10例，均为部分切除，保留部分囊壁。术中出现短暂脑脊液漏4例，经鞍底修复重建后所有患者术后均未出现脑脊液漏，未出现严重的术后并发症。结论 鞍内囊肿经鼻蝶入路手术治疗安全有效，可明显改善患者的术前症状。对于术中出现脑脊液漏的病例，及时有效的鞍底修复重建，尽可能做到鞍底解剖还原，能够有效避免术后脑脊液漏及鞍底结构破坏导致的相关并发症。

鞍内；囊肿；经鼻蝶手术；鞍底重建

鞍内是颅内占位性病变的好发部位之一，囊性病变是其中的一部分特殊类型，常见的有垂体瘤囊性变、蛛网膜囊肿、Rathke囊肿等。正常尸检中垂体无症状性囊肿的检出率约为13%～22%[1]。对于鞍区囊肿的大小并无明确的分类标准，但对于囊肿体积较大，引起临床症状的，则需要及时手术治疗，其中以经鼻蝶入路显微镜或内镜手术治疗为首选。对于鞍内病变，经鼻蝶入路手术具有创伤小，对颅内结构损伤少，术后恢复快等特点。但鞍内囊肿壁薄，且与鞍膈等周围组织粘连，如果对术中鞍底修复重建不够重视或不当处理，可能导致术后脑脊液漏、颅内感染及垂体脱位等并发症。南京医科大学第一附属医院神经外科2015年10月初至2016年10月初鞍区手术共计306例，其中囊肿28例。本文对12例鞍内囊肿患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献以探讨其手术及术中鞍底修复重建的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男7例，女5例，年龄24～72岁。病理性质：蛛网膜囊肿2例，Rathke囊肿10例。病程6个月～10年，平均30.5个月。临床表现为头痛的10例，视力障碍3例，内分泌功能紊乱11例(表现为月经紊乱、泌乳、性欲减低)，多饮、多尿4例。

1.2 影像学资料 所有患者术前均行头颅CT及垂体MRI(平扫+增强)检查。Rathke囊肿多呈圆形或类圆形，边界光滑，最大径13～24mm，平均16mm，其后下方可见受压的垂体结构。CT见鞍内等密度或略低密度占位。MRI检查T1WI可表现为低、等或高信号，T2WI多表现为高信号，增强MRI囊壁均无明显强化。两例蛛网膜囊肿鞍底明显向下扩大，囊肿呈类圆形，边界光滑，最大径分别为24mm、26mm，垂体结构不明显。CT见鞍内低密度占位，同脑脊液密度，MRI表现与脑脊液相同，Flair序列信号被抑制。

1.3 手术方法 患者全身麻醉后，取仰卧位，头部置于马蹄型头托上，向后仰约30°。颜面部及鼻腔用0.5%碘伏消毒。所有患者均于全麻下经右侧鼻孔蝶窦入路手术。再次用碘伏消毒鼻腔后，切开右侧鼻中隔基底部粘膜，剥离至骨性鼻中隔基底部，暴露蝶窦开口，咬除上部骨性鼻中隔，打开蝶窦前壁。依据术前MRI判断蝶窦分隔及鞍底所在的位置关系，向两侧拨开蝶窦粘膜，鞍底开窗前缘不超过鞍结节，以免损伤折返的蛛网膜引起脑脊液漏。用磨钻去除鞍底骨质，并保留备用。术中均见鞍底骨质正常，硬膜饱满。切开硬膜前均先做囊肿穿刺，2例蛛网膜囊肿抽出脑脊液样液体，10例Rathke囊肿抽出黄白色，粘稠不等的液体。依据术前垂体MRI，选择在无垂体或垂体组织较少的部位“十”字形切开硬膜，即可见囊液流出。部分Rathke囊肿内可见少量结晶样物质。术中清除囊内容物，依据囊肿与垂体柄及周边结构的关系，选择部分切除囊壁。对两例蛛网膜囊肿的病例，在切除部分囊壁后，打通囊肿与蛛网膜下腔的分隔，使囊液参与到脑脊液循环中。

1．4 鞍底修复重建 囊肿壁部分切除后，根据鞍膈损伤程度，我们用两种鞍底修复方法。对于鞍膈无明显渗漏，术中见其表面隆起蓝色球面，向下突向鞍底：本组8例，内层用止血纱平铺于鞍膈及剩余的囊肿壁表面，明胶海绵填入鞍内。将人工硬脑膜修剪至略大于鞍底骨窗大小，置入鞍内，需注意将其完整覆盖鞍底硬膜缺损，并与硬膜边缘均匀接触，用长针头将纤维蛋白胶注入人工硬脑膜与鞍底硬膜间，尽可能减少二者之间的间隙，密切贴敷，修复鞍内层。再用一块与鞍底骨窗相近大小的人工硬脑膜，涂抹纤维蛋白胶后贴于骨窗缘硬膜外。鞍底骨窗外层再用一层明胶海绵浸润纤维蛋白胶贴敷修复[2-4]。对于术中有鞍膈膜破损及脑脊液漏的病例：本组4例(包括两例蛛网膜囊肿)，用涂有纤维蛋白胶的明胶海绵封堵漏口，仍用止血纱平铺于鞍膈及剩余的囊肿壁表面。鞍内填塞取自腹部或大腿处的自体脂肪，利用脂肪的疏水性进一步阻隔脑脊液下渗。鞍内脂肪间隙适度充填明胶海绵，再将经蝶手术时预留的蝶窦前壁或犁状骨修剪嵌入鞍底骨缺损内，其内上侧覆盖一片人工硬脑膜，并用纤维胶粘合，最外层再覆盖一层明胶海绵，完成鞍底修复密闭。(见图1)

两种修复术后均需将鼻中隔粘膜复位，创缘用纤维胶粘合，闭合创道，使颅腔与鼻腔隔绝严密。双侧鼻腔用涂有金霉素眼膏的PVF膨胀海绵填塞，鼻孔外覆盖纱布。

囊肿壁部分切除，囊液引流后，鞍膈凸向鞍底

明胶海绵填入鞍内

以人工硬脑膜和纤维蛋白胶封闭重建鞍底

蝶窦内充填明胶海绵

2 结 果

术后10例标本经病理证实为Rathke囊肿(见图2)，2例为蛛网膜囊肿(见图3)。10例头痛患者术后均有不同程度缓解，3例视力障碍患者术后明显改善，内分泌功能紊乱11例患者术后缓解，多饮、多尿4例患者术后逐渐缓解。所有患者均为囊肿壁部分切除，无死亡患者，未出现术后脑脊液漏及颅内感染等并发症。一过性尿崩3例，出院时均恢复。所有患者术后24 h内复查头颅CT，术后3个月复查垂体MRI。

图2 一例鞍内蛛网膜囊肿患者手术前头颅MRI(A-C)，及手术后当日复查头颅CT(D-F)。

3 讨 论

Rathke囊肿源自胚胎期残余的Rathke囊，多位于垂体前后叶之间，少数可完全位于鞍上[1]。小的Rathke 囊肿一般无症状，大的Rathke 囊肿可引起头痛，视力障碍及垂体功能减退等。Rathke囊肿MR信号多样，T1WI可表现为低、等或高信号，T2WI多表现为高信号，增强扫描囊壁无强化。

蛛网膜囊肿是一种多位于颅内脑外的良性占位性病变，由蛛网膜围成，囊液饱满。蛛网膜囊肿临床常见颅内压增高症状:头颅增大、头痛、头晕恶心及呕吐，部分患者可以出现肢体功能障碍或癫痫发作，位于鞍内则易引起垂体功能减退。本组病例鞍内蛛网膜囊肿 2 例，病灶形态不规则，境界清楚，边缘较光滑，鞍底受压向下扩大，病灶T1WI 呈低信号，T2WI呈高信号，病灶内部信号均匀，增强扫描病灶不强化。

对于位于鞍内的囊肿，体积较大，引起临床症状的，需及时手术治疗，其中以经鼻蝶入路显微镜或内镜手术治疗为首选。

对于囊壁的切除程度目前仍有争议，由于囊壁极薄，且覆盖于垂体周边的表面，完全剥离难度较大，追求全切容易损伤垂体，因而学者多数主张对囊壁取活检、引流囊腔，避免开放蛛网膜下腔或损伤周围神经结构，且于术中未发现脑脊液漏的情况下也可敞开鞍底，不行修补。囊壁切除程度与囊肿是否复发无相关性[5]。

值得选用的鞍底修复材料应当较易获得，性价比高，易裁剪且具有可靠的支撑强度，生物相容性良好，感染风险小，以及对术后MRI成像影响小等[6]。常用自体材料有：皮下脂肪、肌肉、筋膜、颅骨骨膜、自体骨质等，以及带血管蒂的蝶窦黏膜，带蒂并可翻转的鼻中隔、鼻甲，鼻腔后侧壁黏膜瓣等。自体组织易于获得，无免疫排斥，但自体组织的获得需要破坏身体其他部位，或者破坏鼻蝶腔的正常解剖结构，加重患者损伤。第二类是人工材料：各种人工脑膜补片，生物蛋白胶以及各种生物合成材料、羟基磷灰石水泥钛网、氧化铝陶瓷、多孔高密度聚乙烯等材料制作的鞍底修补物等[7-9]。

无论采用何种技术，鞍底修复重建的目标是保持颅腔与鼻蝶腔之间严格的水密性，并尽可能保持与维护鼻蝶腔的生理状态。不适当的密闭不仅会引起脑脊液漏，可进一步导致颅内感染，甚至死亡[6]。

严正村等[10]总结鞍底重建修补技术有以下的要点：(1)颅底重建前鞍内需彻底止血，否则术后出血可达鞍上；(2)鞍内脂肪填塞需适宜，填塞不牢容易脱落，术后出现迟发性脑脊液漏，填塞过多引起占位效应，垂体功能受损或压迫视交叉；(3)应用生物蛋白胶，使修补材料粘合于漏口及周围组织，密封且在外层起固定作用；(4)尽量采用多层修复，使用带蒂粘膜瓣转移鞍底覆盖修补，防止术后脑脊液漏。(5)用涂有金霉素膏的膨胀海绵填塞鼻腔，可支撑鞍底，亦可抑制细菌生长。

图3 一例Rathke囊肿患者术前头颅MRI(上方三图)，术后当日头颅CT(中间三图)，及术后三个月复查垂体MRI(下方三图)

Cho JM等人[11]提出依据蛛网膜缺损的大小对术中脑脊液漏进行分类：1级，从切除硬脑膜和正常垂体前缘之间的蛛网膜凹陷处的最小渗漏。这种类型的脑脊液渗漏是由于鞍内或鞍上病变切除后减压及正常垂体向前下移位引起的，被占位灶压缩的蛛网膜凹陷被向下拖拽并撕裂而致。2级，通过小的蛛网膜撕裂或来自蛛网膜的未识别脑脊液泄漏点的小渗漏。3级，中度渗漏，具有清晰可见的蛛网膜撕裂。4级，通过大的蛛网膜缺损的泄露。Jakimovski等[12]发现：术中检查鞍膈完整，无渗漏，术后出现脑脊液漏的情况并非罕见。对于鞍底修复重建的指征目前并无统一意见，我们主张即使术中鞍膈完整，无脑脊液渗漏，也应修复鞍底硬膜，尽可能做到鞍底解剖还原，不仅有助于预防术后脑脊液漏等相关并发症，也有利于患者的恢复。对于2级的渗漏，囊肿部分切除后，仔细检查手术空腔，并评估鞍底缺陷的大小。用明胶海绵封堵漏口，将一个取自腹部或大腿的合适大小的脂肪块用止血纱布包裹好，这样可以更快并更容易地放入手术缺损空腔，接着再用前述手术过程中第二种重建方法完成骨性重建。对于3级，4级的渗漏，本组患者的手术方法已不能有效应对，尤其当术中有大量脑脊液渗漏时，Tabaee 等[6]使用“Gasket-seal”技术并结合可吸收生物微型板，刚性支撑修补骨缺损，效果良好。

综上所述，鞍底修复重建的方法和材料不断地发展和进步，良好的鞍底重建是鞍内囊肿经鼻蝶入路手术治疗的重要保障，可有效预防术后脑脊液漏、颅内感染及垂体脱位等并发症，取得满意的手术效果。

[1] Trifanescu R,Ansorge O,Wass J,etal.Rathke’s cleft cysts[J].Clin Endocrinol (Oxf),2012,76:151.

[2] Freyschlag CF,Goerke SA,Obernauer J,etal.A sandwich technique for prevention of cerebrospinal fluid rhinorrhea and Reconstruction of the sellar floor after microsurgical transsphenoidal pituitary surgery[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2016,77:229.

[3] 吕著海，杨伦先，张玉海，等．内窥镜下经蝶入路切除垂体瘤并发脑脊液漏术中颅底重建[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2014，11：204．

[4] Chen HC,Lee ST.Need for intrasellar packing in sellar Reconstruction of transsphenoidal surgery:Less is more?[J].Journal of Clinical Neuroscience,2006,13:423.

[5] 樊俊，漆松涛，彭玉平．鞍区症状性Rathke囊肿的手术治疗[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2012，17：353．

[6] Tabaee A,Kamat A,Shrivastava R.Complex Reconstruction of the sella using absorbable Mini-Plate in revision endoscopic pituitary surgery:technical Note[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2013,74:313.

[7] Yildirim AE,Dursun E,Ozdol CA,etal.Using an autologous fibrin sealant in the preventing of cerebrospinal fluid leak with large skull base defect following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Turk Neurosurg,2013,23:736.

[8] Amano K,Hori T,Kawamata T,etal.Repair and prevention of cerebrospinal fluid leakage in transsphenoidal surgery:a sphenoid sinus mucosa technique[J].Neurosurg Rev,2016,39:123.

[9] Locatelli D,Vitali M,Custodi VM,etal.Endonasal approaches to the sellar and parasellar regions:closure techniques using biomaterials[J].Acta Neurochir (Wien),2009,151:1431.

[10] 严正村,张恒柱,王晓东,等.神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术鞍底重建策略[J].临床神经外科杂志,2016,13:98.

[11] Cho JM,Ahn JY,Chang JH,etal.Prevention of cerebrospinal fluid rhinorrhea after transsphenoidal surgery by collagen fleece coated with fibrin sealant without autologous tissue graft or postoperative lumbar drainage[J].Neurosurgery,2011,68:130;discussion 136.

[12] Jakimovski D,Bonci G,Attia M,etal.Incidence and significance of intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic pituitary surgery using intrathecal fluorescein[J].World Neurosurg,2014,82:E513.

(收稿2017-03-02 修回2017-04-23)

Treatment of intrasellar cysts by transsphenoidal surgery and reconstruction of sellar floor

TIANLei,ZHUFeng-yi.
DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ZHUFengyi

Objective To summarize the methods and experiences of transsphenoidal surgery for intrasellar cysts and reconstruction of the sellar floor.Methods The clinical data of 12 cases of intrasellar cysts underwent transsphenoidal surgery and reconstruction of the sellar floor were analyzed retrospectively.Results Preoperative symptoms disappeared in 2 cases and symptoms relief in 10 cases.They had all partial resection,remaining part of the cyst wall.Intraoperative temporary cerebrospinal fluid leak occurred in 4 cases.After the reconstruction of the sellar floor,there were no postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in all patients.No serious postoperative complications were seen in all cases.Conclusions Transsphenoidal surgery for intrasellar cysts and reconstruction of the sellar floor are safe and effective,significantly relief the patients’s preoperative symptoms.For intraoperative cerebrospinal fluid leak cases,timely and effective reconstruction of the sellar floor,as far as possible to the anatomical restoration,can effectively avoid postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea and related complications caused by the structural damage of the sella floor.

intrasellar；cyst；transsphenoidal surgery；sellar floor reconstruction

江苏省医学重点学科强卫工程课题(zdxka2016001)

210029 南京，南京医科大学第一附属医院神经外科

朱凤仪

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.012

R651.1+3

A

1672-7770(2017)04-0287-05