钻孔冲洗持续微负压引流治疗慢性硬膜下血肿疗效观察

牛晓滨，王世宏，王存堂，马宏斌，张小林，张海林

·论著·

钻孔冲洗持续微负压引流治疗慢性硬膜下血肿疗效观察

牛晓滨，王世宏，王存堂，马宏斌，张小林，张海林

目的 探讨钻孔冲洗持续微负压引流治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床效果。方法 2014年10月～2016年10月, 应用钻孔冲洗持续微负压引流对31例慢性硬膜下血肿患者进行微创治疗。结果 干预组血肿腔残液气量、拔管时间和血肿复发与对照组比较有显著差异(P<0.05)。结论 我们设计的一次性自动负压引流器能够产生持续稳定的微负压，钻孔冲洗后应用其持续引流可以明显提高CSDH临床疗效，术后复发率低，并发症少，使用方便，成本低廉。

一次性自动负压引流器；持续微负压引流；钻孔冲洗引流；慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的常见病，好发于老年男性[1]。随着老年人口的不断增加，CSDH的发病率逐渐增加[2]。钻孔引流术由于操作简单、安全、疗效肯定而被作为治疗CSDH的首选治疗手段[3]。为了提高CSDH钻孔冲洗后的引流效果，陇西县第二人民医院脑系科对2012年1月～2016年10月33例CSDH钻孔冲洗引流患者的病例资料进行回顾性分析，并设计制作了一次性自动负压引流器，已申请国家发明专利(申请号:2015 10999308.6),能够产生持续稳定的微负压，临床应用效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中，男30例，女3例，年龄59～81岁。平均年龄66.5岁。有明显直接或间接外伤史26例，不明原因7例，意识清楚、症状轻微6例，智能、精神障碍7例，偏瘫14例，昏迷6例，单侧血肿27例，双侧血肿6例，平均血肿量80ml。钻孔冲洗后应用自制一次性自动负压引流器引流的患者31例。男29例，女2例，年龄57～79岁，平均年龄67.5岁。有明显直接或间接外伤史25例，不明原因6例，意识清楚、症状轻微5例，智能、精神障碍7例，偏瘫13例，昏迷6例，单侧血肿26例，双侧血肿5例，平均血肿量85ml。所有患者均行CT检查，诊断明确，排除分隔型、机化型和严重心肺功能不全患者。

1.2 器械的结构和功能 一次性自动负压引流器由引流管、医用单向通液阀、进液管、出液管组成[4]。其特征为：所述进液管穿刺器、进液管、引流管、出液管、引流袋顺次连接形成“Y”字形状，引流管前端有多个侧孔，后端连接医用单向通液阀，进液管具有透明滴壶和流量调节阀，使用时引流袋低于引流孔，进液管高于引流孔，打开流量调节阀，缓慢滴液体，进液管中的液体由于重力作用和虹吸作用通过出液管流向引流袋，在这一过程中同时可在引流管中形成持续稳定的负压，病灶部位的空气和液体便可由引流孔抽吸到引流袋；调节引流袋的高低就能调节引流管中负压的大小，引流袋距离引流孔越低引流管中的负压越大(如图1)。

图1 一次性自动负压引流器(1—穿刺器；2—进液管；3—滴壶；4—流量调节阀；5—引流管侧孔；6—引流管；7—医用单向通液阀；8—出流管；9—引流袋)

1.3 方法 患者取仰卧位，清醒配合的患者采用局部浸润麻醉，少数不能配合的患者采用插管全麻。根据CT所示层面取发际内血肿最厚部位做直切口，用乳突牵开器牵开切口暴露颅骨，钻孔、止血后“十”字切开硬脑膜及血肿外层包膜，缓慢释放血肿后用软硅胶管和输液管连接温生理盐水瓶，排气后将软硅胶管置入血肿腔向各个方向反复冲洗至流出的液体清亮为止。在切口旁选择引流出口，将引流管头端置于额叶方向，深约4～5cm，缝合头皮前向血肿腔注入生理盐水进行排气。进液管接生理盐水袋，高于头部缓慢滴液，当出液管内有较多气体时适当放快进液管内液体的滴速，当出液管内充满液体时可放慢进液管内液体的滴速或关闭进液管。引流袋进液口低于头部手术切口10～30cm，持续引流。术后引流期间还需注意：(1)患者取头低位；(2)补充晶体液；(3)预防性应用抗生素；(4)变换头部体位；(5)进液管的流速不能过快。

1.4 评价指标 采用血肿腔残液气量、拔管时间和血肿复发作为评价指标。血肿腔残液气量根据术后CT图像用多田公式计算。

2 结 果

钻孔冲洗持续微负压引流治疗的31例患者中头疼、头晕、偏瘫、语言不利、意识障碍等术后即刻得到改善，术后第二天复查CT血肿基本清除28例，大部分清除3例，无颅内积气、颅内血肿、颅内感染和脑脊液漏等并发症，无死亡病例，随访3个月到1年，无血肿复发病例。干预组临床资料与对照组比较。见表1～2。

表1 2组患者术前资料比较

注：经统计学处理P>0.05，差异无显著性，组间具有可比性

表2 2组患者术后资料比较(例，%)

注：与对照组相比，P<0.05

3 讨 论

CSDH是神经外科常见的疾病，系硬膜下腔的少量、持续性出血积聚而成，血肿形成1周后，硬膜下血肿周围可形成纤维囊，称为外膜，3周左右在蛛网膜表面又可形成内膜，将血肿完全包裹。头部外伤后3周以上出现临床症状，以头痛、呕吐等颅内压增高的表现为主，约占颅内血肿10%，硬膜下血肿25%[5]。该病起病隐匿，病程较长，症状多不典型，无明显特异性，好发于老年人。发病机制尚未完全明确,许多对CSDH血肿液与外周血液的对比研究发现：血肿液中组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、D二聚体、纤维蛋白降解产物明显高于外周血，纤溶酶原则低于外周血[2-3,6]。t-PA水平升高提示局部高纤溶状态，引起凝血功能障碍从而导致血肿外膜再出血，这样就会进入纤溶、凝血功能障碍、出血、凝血、纤溶这样一个恶性循环。近年来，随着电子显微镜的应用和分子生物学的发展，CSDH血肿腔的局部炎性反应、局部纤溶亢进、外膜新生不成熟血管形成等机制在解释CSDH的病理生理发展过程方面逐渐被广大学者认识[2-3,6]。

CT已成为诊断CSDH的首选方法，可以准确了解血肿的部位、大小、液化程度和内部结构等情况，根据CT、MRI表现将CSDH分为无分隔型、分隔型和机化型[7]。术前明确分型对手术方式的选择具有指导意义，CSDH绝大多数为无分隔型，主要治疗手段为钻孔引流术[7-8]。对于极少数分隔型和机化型CSDH患者有明显症状和神经功能定位体征者选择神经内镜手术或开颅血肿清除手术[9-11]。

钻孔引流术中是否对血肿腔进行冲洗尚没达成一致认识。Liu等[12]通过分析297篇有关CSDH手术治疗的文献报道后指出，钻孔灌洗引流是目前治疗CSDH的较好方法。陈新等[13]通过比较锥颅引流术与钻孔冲洗引流术治疗CSDH后认为钻孔冲洗引流术较锥颅引流术引流更为彻底、通畅，出血、疼痛、术后血肿残余等并发症较锥颅引流术明显减少。李亚平等[14]研究认为术中冲洗不彻底，血肿残留与死腔遗留是血肿复发常见原因。Ohba等[15]发现血肿的复发与术后颅内积气、积血残留过多、血肿存在多房结构明显相关。脑复张是影响CSDH术后临床疗效的关键因素，若脑组织复位不良，难以有效消除死腔，血肿壁外膜再出血容易导致复发[16]。Belkhair等[17]认为，单孔和双孔引流并不影响预后。徐四军等[18]研究认为钻孔冲洗负压引流治疗CSDH能有效降低血肿复发、残腔积液及气颅。我们认为无分隔型CSDH选择钻孔冲洗引流更为安全有效，术中可以从不同方向冲洗血肿，能够比较完全的清除纤溶物质和纤维蛋白降解产物，恢复局部正常凝血机能，也是此术式的理论基础，他不仅可以消弱或阻断其病理过程的恶性循环预防血肿复发，并可将粘附不牢的血凝块冲出，减少残留、复发和堵管的机会。钻孔冲洗血肿液外溢后，气体将进入血肿腔或颅腔内，虽然在缝合切口前向血肿腔注入生理盐水进行排气，但或多或少都有气体残留，引流管头端朝向额叶方向有利于血肿腔气体的引流，变换头部体位有利于血肿腔残留液体的引流，负压引流在有效吸出积气积液的同时有利于脑组织的充分复张。但引流管接手动负压发生器引流，负压压力不能持续稳定维持和精确调控，压力过高可能吸及脑组织导致新的损伤，操作不当引流出的液体返流到引流部位可致逆行感染。电子负压发生器虽然能够产生持续稳定的负压，但成本较高，使用易受环境限制。

为了提高CSDH钻孔冲洗后的引流效果，我们在钻孔冲洗常规引流的基础上进行创新、改良，设计的一次性自动负压引流器能够产生持续稳定的微负压，在有效吸出积气积液的同时有利于脑组织的充分复张，防止吸力过大引流过快引起脑组织损伤。该一次性自动负压引流器是利用虹吸原理在引流管内形成负压，将引流部位的空气和液体吸出，进液管向出液管供水从而启动虹吸的发生和防止引流出气体时虹吸作用的减弱或消失；引流部位到引流袋进液口的垂直距离，以hcm计算，引流管内就能形成hcm水柱的负压，负压调控精准,压力持续稳定，既可以缓慢吸出积气，又可以缓慢吸出积液，让脑组织充分复张，血肿包膜间粘附，不会因为减压过快而导致脑组织移位和压力过大吸附脑组织而导致新的损伤。单向通液阀能够阻止引流出的液体返流到引流部位，可有效预防逆行感染；通过对2012年1月至2016年10月33例钻孔冲洗常规引流和31例钻孔冲洗持续微负压引流治疗的CSDH患者病例资料进行回顾性分析，两组治疗效果的显著差异性具有统计学意义(P<0.05)，钻孔冲洗持续微负压引流治疗CSDH能够有效引流出血肿腔残留的液体和空气，有利于脑组织的充分复张从而消除死腔，减少血肿复发。

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(收稿2017-01-06 修回2017-03-12)

Clinical observation on the treatment of chronic subdural hematoma by burr hole and continuous low negative pressure drainage

NIUXiao-bin,WANGShi-hong,WANGCun-tang,etal.
DepartmentofBrain,LongxiSecondPeople’sHospital,Longxi748000,China

Objective To explore the clinical effects of continuous low-negative pressure drainage in the treatment of chronic subdural hematoma (CSDH).Methods From October 2014 to October 2016,minimally invasive treatment of 31 patients with chronic subdural hematoma were performed by continuous low-negative pressure drainage.Results There were significant differences (P<0.05) in hematoma volume, extubation time and recurrence of hematoma between intervention group and control group.Conclusions We designed a single use automatic negative pressure drainage device which can produce sustained and stable micro-negative pressure.After burr hole the application of continuous drainage can significantly improve the clinical efficacy of CSDH, postoperative recurrence rate is low, fewer complications, easy to use and low costs.

disposable automatic negative pressure drainage device;continuous micro negative pressure drainage;the burr hole flushing drainage;chronic subdural hematoma

定西市陇西星火科技项目(2015-30-8)

748000 陇西县第二人民医院脑系科(牛晓滨，王世宏，王存堂，马宏斌，张小林)；兰州大学第二医院神经外科(张海林)

张海林

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.015

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0300-04