游离鼻粘膜瓣在垂体腺瘤经鼻入路神经内镜手术鞍底重建中的应用

2022-02-28 13:01王彬彬王协锋胡卫星
临床神经外科杂志 2022年12期
关键词:鼻甲鼻中隔硬膜

徐 佳 王彬彬 王协锋 程 刚 胡卫星 陶 超

经鼻入路神经内镜手术治疗垂体腺瘤时,鞍底重建的方法有很多,尚没有形成完全一致的共识[1~5]。2020 年1 月至2022 年2 月经鼻入路神经内镜手术治疗垂体腺瘤共80例,术中应用游离鼻粘膜瓣进行鞍底重建,取得了满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料80例中,男44例,女36例;年龄32~73岁,平均(52.3±11.9)岁。微腺瘤4例,大腺瘤或巨大腺瘤76例。头痛31例,视力下降或视野缺损24例,动眼神经麻痹1例,月经紊乱或停经11例,垂体前叶功能低下5 例,肢端肥大3 例,偶然检查发现15 例。24例术中证实肿瘤侵犯海绵窦和(或)鞍上脑池。72例为无功能性垂体腺瘤;8例为功能性垂体腺瘤,其中3 例生长激素型腺瘤,5 例泌乳素型腺瘤。8 例之前接受过至少一次经鼻入路手术或开颅手术。

1.2 手术方法 所有病例均采用经鼻入路神经内镜手术切除垂体腺瘤。鞍内硬膜下层面均使用人工硬脑膜,但鞍内不填塞脂肪或肌肉等,不做硬膜缝合,不使用人工骨或自体骨片封闭鞍底。

1.3 鞍底硬膜外层面的修补方法

1.3.1 游离鼻中隔粘膜瓣①适应证:术中无明显脑脊液漏;术中少量脑脊液漏,但是蛛网膜和鞍膈上没有明显的破口。②取材方法:需要切除蝶窦前壁前方的鼻中隔后部粘膜和骨质,以开通手术通道;鼻中隔粘膜的去除范围不能过大,通常从蝶窦开口起,平行颅前窝底方向向前切开鼻中隔后部粘膜,到与中鼻甲前缘对应的位置为止;下方一刀平行上方一刀,两者距离0.5~0.8 cm(图1A)。③使用方法:将游离鼻中隔粘膜瓣平铺在鞍底硬膜缺口处,尽量覆盖住硬膜缺口,边缘要覆盖在鞍底硬膜和周围裸露的骨质上;有两块游离鼻中隔粘膜瓣的,可以进行拼接(图1B、1C)。

1.3.2 游离中鼻甲粘膜瓣①适应证:符合游离鼻中隔粘膜瓣应用条件,如果术中去除一侧中鼻甲,可直接使用游离中鼻甲粘膜瓣;术中见到明确的脑脊液漏,蛛网膜和鞍膈上有明显可见的破口,游离中鼻甲粘膜瓣可以完全覆盖住鞍底硬膜缺口的病人。②取材方法:可切除一侧中鼻甲,使用前需要将粘膜瓣从取下的中鼻甲上剥离下来,剥离时注意保持粘膜瓣完整,尽量不要破损;中鼻甲骨质去除不用;中鼻甲粘膜瓣剥离下来后通常近似正方形,边缘略不规则,其大小有个体差异,通常边长2~3 cm,足够修补鞍底缺损(图1D、1E);但是垂体大腺瘤伴鞍底显著扩大的、中鼻甲较小的病人,剥离下来的游离中鼻甲粘膜瓣可能无法完全覆盖鞍底硬膜缺口。③使用方法:将游离中鼻甲粘膜瓣平铺在鞍底硬膜缺口处,使其四周完全覆盖鞍底硬膜缺口,使其边缘接触到周围裸露的骨质(图1F、1G)。

图1 垂体腺瘤经鼻入路神经内镜手术中游离鼻粘膜瓣的制作

1.3.3 阔筋膜 游离中鼻甲粘膜瓣无法完全覆盖住鞍底硬膜缺口,而且术中蛛网膜和鞍膈上有明显可见的破口;术中有脑脊液漏,但非第一次手术,已有一侧中鼻甲在上次手术时被取下,则使用阔筋膜。阔筋膜的大小一定要能够完全覆盖鞍底硬膜缺口,并和四周裸露的骨质接触。

1.3.4 预制带蒂鼻中隔粘膜瓣 适应证:侵袭性垂体腺瘤,预计肿瘤切除后会出现鞍上脑池的广泛开放,甚至脑室开放,从而出现高流量脑脊液漏;侵袭性垂体瘤,术前计划需要经鞍结节、蝶骨平台、斜坡进行切除;肿瘤海绵窦侵犯,准备打开海绵窦前壁,从而造成颈内动脉海绵窦段裸露。这些情况手术开始时即应预制好带蒂鼻中隔粘膜瓣备用。带蒂鼻中隔的粘膜瓣的制备方法参考文献[6]。

1.3.5 救济带蒂鼻中隔粘膜瓣 当手术中出现预料之外的、需要使用带蒂鼻中隔粘膜瓣的情况,只要术中保留好带蒂鼻中隔粘膜瓣蒂部的血供,在肿瘤切除完成后,仍然可以再取带蒂鼻中隔粘膜瓣。相对于肿瘤切除前预先制备,这种情况属于救济瓣[7]。

在放置粘膜瓣时,注意将粘膜面朝外,骨面贴覆硬膜或颅底裸露的骨质,且颅底骨质上原有的粘膜要去除。粘膜瓣或阔筋膜外面均覆盖少量止血纱和明胶海绵,并喷涂医用生物蛋白胶。术中无明确的脑脊液漏,鼻腔内填塞膨胀海绵,术后1~2 d 拔除。术中有脑脊液漏或使用带蒂鼻中隔粘膜瓣,蝶窦和鼻腔内填塞碘仿纱条,术后7 d拔除。术后不常规进行腰大池置管持续引流。术后1~2 个月内,尽量避免用力咳嗽、打喷嚏、用力排便、弯腰、搬重物等可能瞬间增高颅内压的动作。

2 结果

2.1 手术结果 肿瘤全切除63 例,近全切除2 例,次全切除9 例,部分切除6 例。术前24 例视力下降和视野缺损中,术后16 例好转,8 例无变化。2 例术后出现永久性尿崩。

2.2 鞍底重建情况 术中未见明显脑脊液漏45例,应用游离鼻中隔粘膜瓣26 例,游离中鼻甲粘膜瓣14例,预制带蒂鼻中隔粘膜瓣5 例。术中见脑脊液漏35例,应用游离鼻中隔粘膜瓣3例,游离中鼻甲粘膜瓣22例,单纯阔筋膜2例,预制带蒂鼻中隔粘膜瓣6例,救济带蒂鼻中隔粘膜瓣2例。

2.3 随访结果 出院时均无脑脊液漏。出院后随访6~32个月,无迟发性脑脊液漏。

3 讨论

垂体腺瘤经鼻入路神经内镜切除术中修补鞍底的方法有很多,有学者使用脂肪或肌肉填塞鞍内[4,8,9],取得了良好的效果。但我们未采取此方法,原因是:需要增加额外的手术创伤,肌肉、脂肪供区有发生术后并发症的风险;鞍内填塞过度会导致视神经、视交叉等结构受压;脂肪液化会导致修补不可靠[10]。也有学者采用自体或人工的骨性材料修补,但是此种方法鞍底骨质磨开的范围不能过大,要留出部分边缘用来固定骨性材料,对于巨大垂体腺瘤,可能因为鞍底打开范围不够而在术中出现盲区。巨大侵袭性垂体腺瘤,颅底磨除范围可能不仅限于鞍底,难以完整保留骨瓣。我们也没做硬膜缝合,原因是:鞍底硬膜缝合无法做到水密,需要膜性材料修补;在硬膜缝合的过程中,有穿刺导致海绵窦、鞍旁颈内动脉损伤的可能;增加一步鞍底硬膜缝合,和单纯的自体膜性材料覆盖鞍底相比,没有确切证据表明有更佳的疗效;鞍底硬膜缝合后,可能确有减少脑脊液流量的作用,但在鞍内硬膜下使用人工硬脑膜,也有减少脑脊液流量的作用。

本文80例中,65例单纯使用游离鼻腔粘膜瓣修补鞍底,硬膜下不填塞脂肪或肌肉,不做硬膜缝合,不用人工或自体骨片卡压封闭鞍底,术后未出现脑脊液漏,效果良好。我们使用的游离鼻腔粘膜瓣包括鼻中隔后部粘膜瓣和中鼻甲粘膜瓣,前者是术中要去除的,用来修补鞍底并没有增加新的创伤。有学者应用经鼻入路神经内镜手术切除垂体腺瘤时,会常规切除一侧中鼻甲,以增加鞍旁、海绵窦前壁的暴露,增加术中操作的空间[10]。垂体腺瘤切除术中出现脑脊液漏是很能完全避免的。很微小的漏口和渗液可能肉眼难以察觉。术中即使没有脑脊液漏,术后也可能因为用力咳嗽、打喷嚏等瞬间增高颅内压的动作而造成迟发性脑脊液漏。因此,我们除了已用带蒂鼻中隔粘膜瓣修补外,都常规使用游离鼻粘膜瓣进行修补,而不是仅用人工材料填塞。

游离鼻腔粘膜瓣也有局限性,不适用所有情况下的鞍底重建。对经鞍结节、蝶骨平台、斜坡进行切除的侵袭性垂体腺瘤,术中脑池的广泛开放甚至和脑室相通,出现高流量脑脊液漏时,需要使用带蒂鼻中隔粘膜瓣[1,6]。海绵窦受侵犯时,肿瘤切除后颈内动脉会暴露,无论术中有无脑脊液漏,都需使用带蒂鼻中隔粘膜瓣。因为颈内动脉裸露在蝶窦内,有因炎症而破裂的风险;而海绵窦前壁和鞍底同时打开的情况下,形成的缺口较大,鼻腔游离粘膜瓣往往无法完全覆盖此缺口。

猜你喜欢
鼻甲鼻中隔硬膜
髓外硬膜内软骨母细胞瘤1例
鼻石致鼻中隔巨大穿孔1例
鼻内镜下两种中鼻甲处理模式的对比观察
高压氧在治疗慢性硬膜下血肿中的临床应用效果
两种鼻腔手术治疗鼻中隔偏曲的对比性探究
蒙医结合微创引流治疗慢性硬膜下血肿20例分析
慢性肥厚性鼻炎采用下鼻甲粘膜下切除术与下鼻甲部分切除术的临床对比
阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿的观察
鼻中隔矫正术后采用鼻中隔褥式缝合的疗效观察
鼻内镜手术中病变中鼻甲的处理