鼻内镜手术中病变中鼻甲的处理

刘振宇

中国医科大学辽阳中心医院耳鼻喉科，辽宁辽阳 111000

慢性鼻窦炎、鼻息肉患者中最常见的中鼻甲病变主要有中鼻甲肥大、息肉样变、中鼻甲息肉、泡性中鼻甲及反向中鼻甲等，临床上病变中鼻甲往往多种病理改变同时存在。为探讨功能性鼻内镜手术（FESS）中处理病变中鼻甲的临床意义，笔者对60例慢性鼻窦炎、鼻息肉伴中鼻甲病变的患者在FESS中适当处理病变中鼻甲，并观察临床疗效和术后鼻腔粘连情况，取得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年12月本院收治的60例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者，均伴有中鼻甲病变，同一患者如有一种以上中鼻甲病变，以体征明显的一种为统计依据。男36例，女24例，年龄15～69岁，平均30.5岁。左侧16例，右侧12例，双侧32例。中鼻甲肥大28例，息肉样变8例，中鼻甲息肉2例，泡性中鼻甲12例，反向中鼻甲10例。

1.2 方法

按常规方法开放病变的鼻窦，摘除息肉，根据中鼻甲的病变类型作相应处理：

1.2.1 中鼻甲肥大 用1%丁卡因肾上腺素纱条表麻鼻腔黏膜及收缩鼻甲，并在中鼻甲内注射1%利多卡因，用镰状刀自中鼻甲前端上部开始，沿其游离缘切开黏膜及黏膜下组织，切除中鼻甲骨的下部。若肥大程度较轻者，仅将中鼻甲外侧肥厚组织部分切除。

1.2.2 中鼻甲息肉样变 切除息肉样变的中鼻甲外侧组织，创缘修整光滑、整齐。

1.2.3 中鼻甲息肉 在内镜下往往息肉与周围健康黏膜境界分明，以锐切为主，若息肉较大，也可先用圈套器齐根切除，尽量不用拉扯力，以保护骨壁完整，然后再锐性切除根部，争取切平。在筛窦咬钳切除时，最好钳口平分界线横向半刮除，半刮除一方面将息肉刮切干净，又借力将两侧健康黏膜拉近，缩小创面，术后愈合较快。

1.2.4 泡性中鼻甲 作中鼻甲前缘纵性黏膜切开，钳破中鼻甲气化骨泡后固定在鼻中隔与鼻腔外侧壁的中间位。

1.2.5 反性中鼻甲折断中鼻甲骨，矫正为正常形态、位置后固定。

2 结果

60例患者FESS后随访治疗6～12个月，术后6个月中，鼻甲形态恢复正常50例，发生鼻腔粘连10例，均为中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，其中，6例经门诊鼻腔清理解除，4例术腔闭塞。50例鼻塞、头痛、流脓涕症状消失，6例减轻，4例症状无缓解，未发现嗅觉下降者。

3 讨论

慢性鼻窦炎、鼻息肉患者因大量脓性分泌物刺激中鼻甲导致炎性肿胀、肥大、息肉样变、息肉形成，而泡性中鼻甲、反向中鼻甲以及炎性肿胀、肥大的中鼻甲、中鼻甲息肉，影响鼻窦口粘液、纤毛传输，妨碍鼻窦引流，成为慢性鼻窦炎、鼻息肉的一个重要原因。本组60例患者中，慢性鼻窦炎、鼻息肉与病变中鼻甲并存，二者互为因果，恶性循环，病变经久不愈。笔者在FESS中注重病变中鼻甲的处理，阻断恶性循环。与此同时，在恰当处理病变中鼻甲的基础上，尽量保留中鼻甲，因为中鼻甲有重要的生理和解剖功能，保留中鼻甲是FESS的重要内容。中鼻甲位于鼻腔正中，窦口鼻道复合体的前部，被鼻腔呼吸气流首先冲击，因此，中鼻甲是保护中鼻道和各个窦口的天然屏障，临床中发现中鼻甲后段残留的病例，蝶窦口开放较中鼻甲全切除者好，提示中鼻甲对鼻窦有屏障作用[1-2]。本组结果证实，FESS中纠正中鼻甲解剖异常，改善通气引流的环境后，中鼻甲能恢复正常，维持中鼻甲的生理功能和解剖标志。保留中鼻甲不妨碍病变的清除，相反可减少术腔干痴形成、肉芽生成及息肉复发，提高FESS的治愈率[3-4]。

FESS术后最常见的并发症是鼻腔粘连，其主要因素：（1）术中未作中鼻甲处理；（2）术后特别是出院后患者没有按医嘱定期来院检查。其粘连的部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁[5-7]，本组中10例不同程度的粘连也在此部位，粘连的后果因程度不同而各异，轻者鼻腔、鼻窦引流不畅，持续性分泌物，本组患者中有6例属此情况，通过鼻腔反复定期清理给予解决；重者可造成术腔完全闭塞，导致手术失败，需再次手术，本组有4例属此情况。本组60例鼻窦炎、鼻息肉患者FESS中，注重病变中鼻甲的处理，扩大了中鼻甲与鼻腔外侧壁的间距，使术后清理术腔变得简单、方便，缩短了清理时间，减少了粘连机会。笔者体会到：保持中鼻甲与鼻腔外侧壁有一定空间的同时，务必保持术腔光滑、平整，全身使用有效抗生素抗感染，抗过敏，术腔认真止血，定期有效的清理冲洗，一旦发生粘连应及时予以分离、隔开、定期换药。本组10例粘连患者中，6例经及时处理解除粘连，4例由于患者住院时间短，家住山区农村，交通不便未及时来院复诊，导致术腔闭塞。

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