右美托咪定复合罗哌卡因对超声引导下腰丛神经阻滞效果的影响

田文华，高 嵩，杨 帆，魏 常，陈向东(武汉市汉口医院麻醉科，武汉 4300;华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科)

腰丛神经阻滞为下肢手术常用麻醉方式，近年随着超声技术的发展，阻滞成功率大大提高。超声引导下神经阻滞具有定位精确、成功率高、阻滞确切等优点，逐渐在临床得到推广［1］。右美托咪定为一种新型的高度选择性肾上腺素α2受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛和交感神经抑制作用，已被作为辅助药广泛地应用于各种麻醉手术中［2］。有研究报道右美托咪定复合局部麻醉药物可延长神经阻滞效果［3－5］。本实验拟研究右美托咪定复合罗哌卡因在超声引导下腰丛神经阻滞的临床效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，所有患者及其家属签署了知情同意书。择期选择2012－06～2014－06行膝部手术患者40例，性别不限，年龄20－65岁，BMI 18－28 kg/m2，ASA 分级 I或Ⅱ级，手术包括膝关节手术、髌骨手术，无中枢神经系统疾病、脊柱畸形、穿刺部位皮肤感染;凝血、心、肺功能未见异常;无局麻药过敏者。将40例患者用随机数字表法将患者分为右美托咪定组(D组)以及对照组(R组)。

1．2 麻醉方法

所有患者进入手术室后给予监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压(MAP);开放外周静脉通道后行腰丛神经阻滞:取健侧卧位，局麻药采用0．5%罗哌卡因30 ml。首先在彩色超声［TERASON300］系统(中国)有限公司］引导下对患侧进行腰丛阻滞，超声探头频率为4－8 MHz，扫描获得的腰大肌及横突间隙清晰显像后以正中线旁开约5 cm为穿刺点定位准确后沿超声探头正中处进针，确认神经阻滞成功后，D组将0．5%罗哌卡因复合1 μg/kg右美托咪定共30 ml注射至腰丛周围。R组以相同方法注入0．5%罗哌卡因30 ml注射至腰丛周围，15 min后测试阻滞平面，确认阻滞成功。

1．3 观察项目

记录术前(T0)、阻滞后 10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、术毕(T4)5个时点的有创动脉血压(MAP)、心率(HR);记录感觉神经、运动神经阻滞起效及维持时间及Ramsay评分。观察记录发生低血压、心动过缓、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应例数。腰丛神经阻滞操作完成后，由另一位医生每隔3 min评价感觉神经及运动神经阻滞情况，直至30 min后手术开始，术后每隔30 min随访患者，观察并记录感觉和运动神经阻滞起效时间、感觉和运动神经阻滞持续时间、麻醉不良反应及Ramsay镇静评分情况。Ramsay评分标准如下:1分为患者处于焦虑状态;2分为患者具备定向力，能够平静地合作;3分为患者能够听从指令，入睡;4分为患者嗜睡，大声呼喊时反应敏捷;5分为患者嗜睡，大声呼喊时反应较迟钝;6分为患者嗜睡，对刺激没有反应。

1．4 统计学方法

使用SPSS 11．0对各项资料进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、身高、体重、手术时间等差异均无统计学意义(见表1)。

2．2 两组患者血流动力学指标比较

两组患者在T0期MAP没有明显变化，R组患者在T1－T4期与D组患者比较MAP明显升高，差异有统计学意义(P＜0．05);D组患者在T1－T4期HR值要明显低于T0期的心率(P＜0．05)，也显著低于 R 组(P ＜0．05，见表2)。

表1 两组患者一般情况比较(n=20，±s)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(n=20，±s)

表1 两组患者一般情况比较(n=20，±s)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(n=20，±s)

两组各指标相比，P＞0．05

组别 年龄(岁)身高(cm)体重(kg)手术时间(min)D组49±4 168±25 58±9 110±3 R组51±3 166±24 57±8 100±25

2．3 两组患者感觉、运动阻滞起效时间及持续时间比较

D组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间低于R组，而感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间及镇痛持续时间均长于R组，差异均有统计学意义(P ＜0．05，见表 3)。

表2 两组患者HR、MAP比较(n=20，±s)Table 2 Comparison of HR，MAP between two groups(n=20，±s)

表2 两组患者HR、MAP比较(n=20，±s)Table 2 Comparison of HR，MAP between two groups(n=20，±s)

与R组比较，*P＜0．05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) D 组 78．1 ±10．5 71．5 ±8．3* 77．2 ±9．2* 82．1 ±9．4* 78．1 ±8．4*R 组 79．7 ±11．4 78．5 ±10．8 83．4 ±11．3 89．3 ±12．5 85．8 ±10．4 MAP(mmHg) D 组 105．8 ±11．1 94．7 ±8．9* 95．1 ±9．4* 93．7 ±9．3* 94．9 ±8．3*R 组 104．8 ±11．7 102．1 ±11．7 103．8 ±13．5 101．3 ±12．8 101．7 ±11．4

表3 两组患者感觉神经阻滞、运动神经阻滞及术后镇痛持续时间的比较(n=20，±s)Table 3 Comparison of reacting time and maintenance time of sensory and motor nerve blocks，postoperqtive sedation time between two groups(n=20，±s)

表3 两组患者感觉神经阻滞、运动神经阻滞及术后镇痛持续时间的比较(n=20，±s)Table 3 Comparison of reacting time and maintenance time of sensory and motor nerve blocks，postoperqtive sedation time between two groups(n=20，±s)

与R组比较，*P＜0．05

组别 感觉阻滞起效时间(min)感觉阻滞持续时间(min)镇痛持续时间(min)运动阻滞起效时间(min)运动阻滞持续时间(min)D组 8±1．9* 613±124* 736±215* 11±2* 510±130*10±2．9 465±119 568±127 13±3 418±119 R组

2．4 两组患者的镇静效果比较

在T1－T4时D组患者的Ramsay评分要比T0时高(P＜0．05)，也高于同时点的 R 组(P ＜0．05，见表4)。

2．5 两组患者不良反应发生率比较

呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0．05，见表5)。

表4 两组患者镇静效果评分比较(n=20，±s)Table 4 Comparison of sedation scores at different time points between two groups(n=20，±s)

表4 两组患者镇静效果评分比较(n=20，±s)Table 4 Comparison of sedation scores at different time points between two groups(n=20，±s)

与 T0比较，*P ＜0．05;与 R 组比较，#P ＜0．05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 D 组 2．1 ±0．7 2．8 ±1．1*# 3．8 ±1．2*# 4．3 ±1．5*# 4．0 ±1．3*#2．0 ±0．6 1．7 ±0．8 1．8 ±0．9 1．7 ±1．1 1．8 ±0．9 R组

表5 两组患者术中不良反应比较 (n=20)Table 5 Comparison of intraoperative adverse reactions between two groups(n=20)

3 讨论

腰丛神经由T12前支的一部分、L1－3的前支和L4前支的一部分组成，其分支包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和生殖股神经，分布于下腹部、腹股沟区、臀外侧部、大腿和膝关节前面及阴部皮肤等区域。因此单纯腰丛阻滞即可满足膝关节手术需要。传统的神经阻滞主要依靠体表标志作穿刺定位，进行盲探性操作，以穿刺针触及神经时引出异感作为神经定位体征，不仅定位不明确，而且易导致神经损伤、血管损伤等并发症［3］。超声引导下行腰丛神经阻滞技术，弥补了传统神经阻滞技术的不足。提高了腰丛神经穿刺的成功率，并避免针尖误入血管或误伤神经，减少并发症的发生。右美托咪定在临床中主要通过静脉注射，应用于临床镇静、镇痛、抗炎、抗交感活性等［4］。国外也有用于硬膜外腔或外周神经阻滞的报道［5，6］。与静脉给药相比，局部用药可获得局部高浓度，直接抑制疼痛，而且药物吸收人血后血药浓度相对较低，发生低血压、镇静过度等全身反应较少［7，8］。

本研究采用右美托咪定复合罗哌卡因腰丛神经阻滞，结果显示右美托咪定能够能明显缩短罗哌卡因的感觉阻滞起效时间，延长感觉、运动阻滞的持续时间，进而增强罗哌卡因的临床阻滞效果，其机制可能是在外周通过减少去甲肾上腺素的释放，以及对神经纤维动作电位的直接抑制作用，达到临床镇痛效应，它通过减少背角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质的释放，同时激活蓝斑核上的α2肾上腺素能受体发挥作用［5］。另一方面，右美托咪定延长阻滞持续时间。右美托咪定延长罗哌卡因腰丛神经阻滞时间可能源于其直接作用于肾上腺素能受体达到预先镇痛作用［5］，而且右美托咪定应用于手术中的辅助镇静，可减少麻醉性镇痛药的用量，提供清醒病人手术所需适度的镇静、镇痛，降低由手术刺激而引起的血流动力学的不稳定与应激反应［9］。本组中所有操作均在超声引导下进行，有效地避免了局麻药误入血管内注射，既减少了局麻药中毒的风险，也能很好地防止右美托咪定快速注入血管导致的不良反应。两组患者术中血流动力学均无剧烈波动。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导下腰丛神经阻滞能有效地缩短局麻药的感觉、运动阻滞起效时间，延长感觉、运动阻滞持续时间和镇痛持续时间，麻醉期间血流动力学稳定，1 μg/kg右美托咪定复合罗哌卡因能安全有效地应用于腰丛神经阻滞麻醉。

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