鼻内镜下不同方法处理上颌窦自然口疗效观察

蒋晋安，常会敏，张少强，徐大道(西安医学院附属医院耳鼻喉科，西安 70077;西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科;通讯作者，E-mail:jja7800@63．com)

慢性鼻窦炎为临床常见病，其主要症状为鼻塞、脓涕、头痛等，对于经规范保守治疗无效的患者可行手术治疗。鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉疗效确切，易于操作，具有微创、安全性好、并发症少［1－3］。目前功能性鼻内镜手术已成为治疗鼻窦炎、鼻息肉的最有效手段，其一次手术治愈率可达90%左右［4］。尽可能地减少术中损伤，最大限度保留上颌窦的自然引流，对于术后疗效起着至关重要的作用。我科近年来对于Ⅰ型慢性鼻窦炎患者，术中重点处理上颌窦自然口周围病变，减少了术中损伤，最大限度地保留了上颌窦自然口的正常引流，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

选用我科2012－04～2013－02收治随访资料完整、经鼻窦CT和鼻内镜检查确诊的慢性鼻窦炎患者共80例;其中男45例，女35例;年龄23－56岁;病程3个月至6年;全部患者均有双侧上颌窦炎，双侧上颌窦病变相近，均为第一次手术。慢性鼻窦炎分型分期标准采用1997年海口标准［5］，其中Ⅰ型2期45例，3期35例;合并鼻中隔偏曲20例。为便于术后统计，对比侧均选用左侧鼻腔，常规侧选用右侧鼻腔，同时为保证术后疗效的客观性，所有手术均由同一术者操作。所有患者术前均给予口服或静脉注射抗生素和激素3－5 d，鼻内喷以鼻类固醇激素，术前均行常规检查排除手术禁忌。

1．2 手术方法

使用Wolf鼻内镜及其配套手术器械。80例患者均采用全麻下手术。用1%丁卡因和0．05%肾上腺素混合液棉片收缩鼻腔黏膜，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矫正术。对比侧(左侧鼻腔)1%利多卡因液加适量0．1%肾上腺素液钩突切口处行局部浸润麻醉。切除钩突后换用70°内窥镜，此时上颌窦自然口多可显露，用鼻动力系统小心切除钩突下方及自然口周围黏膜，对于自然口处黏膜勿造成损伤，保证自然口黏膜光滑完整，窦腔内脓性分泌物可用弯吸引管小心清除。常规侧(右侧鼻腔)切除钩突显露上颌窦自然口后，扩大上颌窦自然口，使其呈一约1．0×1．5 cm椭圆形开口。双侧鼻腔根据鼻窦CT情况，酌情开放前后组筛窦、蝶窦及额隐窝额窦。术后中鼻道创面用可吸收止血纱布覆盖，明胶海绵填塞，鼻腔内用膨胀海绵填塞。

1．3 术后处理

术后静滴抗生素1周，术后2－4 d取出鼻腔填塞物。出院后予以生理盐水、糜蛋白酶、地塞米松混合溶液冲洗鼻腔，常规剂量口服抗生素7 d，使用黏液促排剂(桃金娘油)、鼻用类固醇激素喷鼻至少3个月。定期回院行鼻内镜检查及术腔清理，第1个月每周复查1次，第2个月每2周复查1次，第3－6个月可根据患者情况2周或3周复查1次，每次均用鼻内镜检查，清理鼻腔及鼻窦，80例患者随访均超过6个月，6个月时在内镜下将0．5 ml美蓝液滴入上颌窦内观察美蓝到达咽部所用的时间。

1．4 疗效评定标准

上颌窦自然口评定标准:根据曹晓林等［6］术后上颌窦窗口的分类，将窗口分为:①通畅:上颌窦口黏膜无肿胀，能通过吸引器头部;②狭窄:上颌窦口黏膜肿胀，不能通过吸引器头部进入，但开口仍可见;③闭锁:鼻内镜检查中道外侧壁不能找到上颌窦口。开放率为通畅与狭窄之和。

纤毛功能评定标准:根据徐相宏等［7］术后蓝染率的测定方法，以术后上颌窦腔内滴入0．5 ml美蓝后5 min内咽部是否黏膜蓝染，统计两侧鼻腔的蓝染率。

1．5 统计学方法

采用SPSS15．0软件进行统计分析，对窦口开放率、闭锁率和蓝染率做统计学处理，行χ2检验，P＜0．01为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组窦口开放率、闭锁率比较

以窦口开放情况作为窦口开放率、闭锁率的原始数据，行χ2检验，两组窦口开放率、闭锁率比较，差异有统计学意义(P＜0．01，见表1)，对比组窦口开放率优于常规组。

表1 两组窦口开放率、闭锁率比较 例(%)Table 1 Comparison of the opening rate and the shutting rate of ostium between two groupscases(%)

2．2 两组术后蓝染率比较

两组术后蓝染率比较，差异有统计学意义(P＜0．01，见表2)，对比组窦口蓝染率优于常规组。

表2 两组术后蓝染率比较 例(%)Table 2 Comparison of the blue stain rate between two groupscases(%)

3 讨论

慢性鼻窦炎为耳鼻喉科常见病，多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见［8］。其早期治疗以保守治疗为主，包括鼻内用减充血剂及糖皮质激素、鼻腔冲洗、上颌窦穿刺冲洗、负压置换法等。对于经规范保守治疗无效或合并有鼻腔解剖异常的患者，应行手术治疗。随着鼻内镜技术的广泛应用，目前鼻内镜下鼻窦手术已经成为主流。

经典的鼻内镜手术，术中对于上颌窦自然口的处理是常规行窦口扩大，其目的是解除自然口的阻塞，使上颌窦获得通畅引流。但是在临床工作中发现，有部分患者术后即使窦口很通畅，但仍然存在窦口引流障碍，窦腔内反复积脓。而另一部分患者术后则出现自然口的狭窄或闭锁，影响了手术效果。其原因是多方面的，但主要和术中环形扩大窦口，致窦口边缘形成瘢痕组织造成窦内纤毛传输途径的破坏有关［9］。因此术中如何正确地处理上颌窦自然口，减少手术创伤，最大限度保留上颌窦自然口的正常引流，成为每一个耳鼻喉科医生值得深思的问题。

对于上颌窦自然口的处理方法，目前尚无统一标准。谭国林等［10］通过配对研究，比较同一患者术中扩大和不扩大上颌窦自然开口的术后情况，结果显示，不扩大上颌窦自然口术后窦口的开放率及窦口黏膜的光滑度明显优于开放侧。故他认为，上颌窦自然开口的处理，重点应在处理窦口周围的阻塞因素。颜永毅等［11］的结论是窦口开放越大，术后窦口开放率越高。笔者认为鼻窦手术中是否扩大上颌窦自然口应根据术中具体情况而定，一味地行上颌窦自然口扩大或不行上颌窦自然口的扩大都是不可取的。只有根据患者的具体情况制定个性化的手术方案，才能取得最佳的手术效果。对于Ⅰ型慢性鼻窦炎患者，笔者主张术中重点处理上颌窦自然口周围病变，尽量保证上颌窦自然口处黏膜的完整，以减少术后窦口闭锁或狭窄，尽可能地恢复上颌窦的自然引流。其理由有以下几点:①Ⅰ型慢性鼻窦炎患者大多病变较轻，其窦口鼻道复合体处多无明显解剖异常，多因钩突尾端肥大、鼻中隔偏曲或慢性鼻炎而致上颌窦引流口受阻，故术中重点应在恢复鼻腔的正常解剖，为鼻窦的正常引流创造良好的条件;②Ⅰ型慢性鼻窦炎患者术中切除钩突后，在70°或30°内窥镜下大多数上颌窦自然口显露满意，术中无需用弯吸引管探查自然口，避免了窦口黏膜的损伤，保证了对于引流起重要作用的下方黏膜的完整性，最大限度地保留了上颌窦的自然引流;③术中仅处理上颌窦自然口周围病变，主要是钩突尾端骨质对上颌窦自然口的影响，术中创伤较小，避免了对中鼻甲、额隐窝、自然口处黏膜的损伤，术后反应轻，可最大限度防止术后中鼻道狭窄而致窦口狭窄闭锁。

为了取得更好的手术效果，术中应注意以下几点:①最大限度地减少出血，以获得良好的术野。除了术前规范化的治疗外，术中切除钩突前应在切口处黏膜下以1%利多卡因液加适量0．1%肾上腺素液局部浸润麻醉，可减少出血，减少正常黏膜的损伤。②术中切除钩突时应避免撕扯，多使用切钳或鼻窦动力系统，减少黏膜的损伤。术中关键是钩突尾端骨质的切除，其对于很好地显露上颌窦自然口具有重要的意义。钩突尾端的骨质应使用钩突刀自下方剔除或剥离，尽量不损伤其后上方处覆盖黏膜。③术中使用0°内镜切除钩突后，应换用70°或30°内窥镜操作，可有效地消除视野盲区，保证整个操作在直视下进行，可有效地避免对正常黏膜的损伤。④术中清理自然口周围病变时应使用鼻窦动力系统，可以有效地避免窦口黏膜内翻和撕裂，保证了窦口黏膜的完整和纤毛的输送功能，从而获得较好的治愈率［12］。⑤术后应定期复诊，复诊病历应明确写明患者未行上颌窦自然口扩大，复诊时亦应在70°或30°内窥镜下进行，用弯吸引管及时清理被血痂封闭的窦口及窦腔内分泌物，勿损伤自然口处黏膜，防止窦口狭窄或闭锁。

综上所述，对于鼻内镜手术中是否扩大上颌窦自然口，应根据患者的具体情况而定。对于病变较轻的Ⅰ型慢性鼻窦炎患者，术中重点应处理鼻腔的异常解剖和自然口周围病变。对于窦口周围黏膜水肿、息肉样变、肥厚导致狭窄或阻塞，则开放1．5 cm范围。如果是鼻息肉、严重的窦内黏膜息肉样变等情况，则开口越大越好［13］。根据患者的具体情况制定个性化的手术方案，术中注意关键部位的操作，方能取得最佳的手术效果。同时笔者也期待行业协会能早日出台相关的操作规范或指南，以有效地提高鼻内镜手术的疗效。

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