翼状胬肉术后白内障手术时机的选择

杨晓岗，申 笛，韦 伟，刘 明 (西安市第一医院眼科，西安 710002)

翼状胬肉是眼科的一种常见病和多发病，较小的翼状胬肉无明显症状，但较大及较厚的翼状胬肉会造成角膜的变形、散光，当其侵及角膜瞳孔区时则会严重影响患者视力。翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术可以有效治疗和预防翼状胬肉的复发，目前在临床上应用广泛，其对患者角膜屈光状态的改善得到了一致的认可［1］。因翼状胬肉患者多为中老年人，其大多伴发有白内障，临床上在行白内障手术前需要测量角膜曲率，从而计算人工晶体度数，但有相当多的患者因同时患有翼状胬肉，导致术眼的角膜曲率异常改变，故影响人工晶体测量的准确性，进而使白内障术后的视功能恢复受到不同程度的影响。所以在翼状胬肉合并白内障的患者，建议在行白内障手术前先行手术治疗翼状胬肉，待角膜屈光状态得到恢复并稳定后再行手术治疗白内障。但目前翼状胬肉术后多久适宜行白内障手术治疗，还存在较多争论，无明确时间规定。本研究通过对我院60例翼状胬肉患者术前及术后I－S值和平均K值进行比较和分析，寻求翼状胬肉术后行白内障手术治疗的最佳时机。

1 对象和方法

1．1 对象

选取2013－06～2014－05的单纯翼状胬肉患者60例(60眼)，眼别不限。男27例，女33例，均为鼻侧翼状胬肉，其翼状胬肉头部长度均≥2 mm。术前眼科检查排除慢性泪囊炎、沙眼、睑缘炎、结膜炎以及其他眼表疾病，同时排除甲亢、类风湿的全身系统疾病;手术均由同一医生完成;术前及术后角膜地形图的测量也由同一医生完成。术前及术后应用角膜地形图仪检测手术眼的I－S值(角膜下方平均屈光度数与上方平均屈光度数的差值)和平均K值(平均K值)。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 术前常规使用0．5%的左氧氟沙星滴眼液点术眼，4次/d。术前用角膜地形图仪测量术眼的I－S值和角膜中心平均角膜曲率。手术均在显微镜下由同一医生完成，术前常规2%利多卡因3 ml+0．75%布比卡因3 ml+750 U注射用玻璃酸酶(眼科用于和麻药混合注射，加速麻药在眼球周围组织间隙的渗透，扩散，减低眶压，便于手术进行)做球周浸润麻醉，常规切除鼻侧胬肉，并剪除角膜及巩膜面的胬肉组织，使创面平整，巩膜面烧灼止血。根据巩膜面暴露区的面积大小，取术眼颞上方带角膜缘干细胞的结膜植片，将植片置于鼻侧巩膜创面对应位置，10－0缝线间断缝合固定于浅层巩膜，保证结膜植片对合良好，平整。植片取材区缝合Tenon’s囊，使创面平整。

1．2．2 术后处理及检测 术后，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，加压包扎术眼。术后3 d内，给予每日按时换药(妥布霉素滴眼液冲洗结膜囊后，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，加压包扎术眼)，第4天角膜上皮基本愈合后，开放点眼(妥布霉素地塞米松滴眼液+普拉洛芬滴眼液点术眼，3次/d)。住院期间每日裂隙灯检查结膜和角膜缘的愈合情况以及结膜植片的变化。术后10 d拆除缝线。术后2周，术后1月和术后3月［2］分别用同一台角膜地形图仪，由同一医生测量术眼的I－S值和角膜中心平均角膜曲率。

1．2．3 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件分析实验数据，应用重复测量资料的方差分析，以P＜0．01确定差异是否有统计学意义。

2 结果

2．1 裂隙灯下角膜和结膜创面及结膜植片的观察

术后2周，患者术眼鼻侧翼状胬肉已切除，角膜及结膜面缝线已拆除，角膜上皮已愈合，FL(角膜荧光染色)(－)，结膜植片边缘水肿完全消退，伴有轻度鼻侧球结膜充血。术后1月及3月复诊观察，情况同前，鼻侧球结膜充血进一步减轻。目前没有发现一例复发病例。

2．2 术前及术后的I－S值及平均K值的变化

翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术前和术后I－S值和平均K值均有明显变化，同一指标不同时点比较采用重复测量的方差分析，各组之间比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，各组之间数值波动比较大;且平均K值随着术后时间的延长，逐渐趋近于正常值(见表1)。

3 讨论

翼状胬肉是由于球结膜在长期的慢性炎症刺激下，结膜下组织的胶原纤维变性，角膜前弹力层损伤，继发上皮变性，结缔组织增生长入已变性的角膜中形成胬肉，确切病因不明［1］。如果胬肉组织较小且较薄时，对角膜曲率及患者的视力影响不大，但当其逐渐增大及增厚后(胬肉头部长度≥2 mm)，尤其是当其接近瞳孔区时，则会明显改变角膜的屈光状态，影响患者视力［2］。目前治疗翼状胬肉的手术方式有多种，均能不同程度地改善角膜的屈光状态［3］，其中翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术是一种公认的治疗翼状胬肉且有效修复眼表以及防止复发的手术方式［4］，只要条件允许，建议尽量采取此种手术方式［1］。

表1 术前及术后的I－S值及的变化(±s，D)Table 1 Changes of preoperative and postoperative values of I－S and(±s，D)

表1 术前及术后的I－S值及的变化(±s，D)Table 1 Changes of preoperative and postoperative values of I－S and(±s，D)

同一指标不同时点比较采用重复测量的方差分析，各组之间比较P＜0．01

时间 I－S K术前－0．05 ±0．49 43．98 ±0．42－0．85 ±0．16 44．99 ±5．24术后2 周 －0．23 ±2．32 45．87 ±3．59术后1 月 －0．28 ±0．63 44．52 ±0．51术后3月

角膜地形图仪可以对角膜中央3 mm以外及非球面或不规则平面的曲率改变进行测量，能较准确地反映受检测角膜的曲率变化情况。对于日后进一步行白内障手术治疗的患者，角膜曲率的准确与否对手术后的视觉质量的提高有极其重要的作用［5］。

实际临床工作中，翼状胬肉患者多为中老年人，且多伴发有白内障并需手术治疗，在行白内障手术前需要测量角膜曲率，从而计算人工晶体度数。同时患有翼状胬肉的患者，术眼的角膜曲率异常改变，影响人工晶体测量的准确性，进而影响白内障术后的视功能恢复。对于胬肉头部长度＜2 mm的患者，其角膜曲率的改变程度较小，据相关研究显示［2］，其术前和术后的角膜曲率K值变化无明显统计学意义，所以其对人工晶体的测量准确率也无明显影响。而对于胬肉头部长度≥2 mm的患者，研究表明，其术前和术后平均角膜曲率K值则有明显的统计学差异，且波动较大，但可预测性较差［6－8］。由此提示，如果在术前没有纠正患者术眼角膜的异常曲率，或是已行手术治疗翼状胬肉的患者，在其术眼角膜曲率未稳定之前，而行白内障手术治疗，则有可能造成较为明显的人工晶体测量误差。所以建议应先行手术治疗翼状胬肉，在角膜曲率逐渐恢复并且稳定后，再二期行白内障手术治疗。但目前对于翼状胬肉术后多久适合行白内障手术治疗无明确的时间参考［9］。

通过本临床试验以及统计学分析表明，在行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术治疗后的患者(眼)，其术眼的I－S值和平均K值较术前均有明显改变，差异具有统计学意义，说明术后患者(眼)的角膜屈光状态处于一个持续改变的过程，此时进行白内障手术治疗，必然导致术前测量误差过大，影响术后疗效，同时本实验结果认为随着术后时间的延长，尤其是在术后3月后，其平均K值已接近正常眼的范围(43．0－44．0 D)。由此可以提示，如果术后3月后再行角膜曲率测量，那么其角膜曲率的稳定度较高，接近于正常人群，可以有效减小白内障手术的人工晶体测量误差，从而提高术后患者的视觉质量。不仅如此，由于角膜表面覆盖的翼状胬肉组织的切除，使白内障手术中视野减少遮挡，更利于手术的操作和安全性的提高。

［1］刘家琦，李凤鸣．实用眼科学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2012:265－266，655．

［2］Kim SW，Park S，Im CY，et al．Prediction of mean corneal power change after pterygium excision［J］．Cornea，2014，33(2):148－153．

［3］李灵．岳辉．两种不同翼状胬肉手术方式对角膜屈光的影响［J］．国际眼科杂志，2012，12(12):2424－2426．

［4］ 葛坚，赵家良，崔洁．眼科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:171．

［5］刘祖国，林跃生．角膜地形图学［M］．广州:广东科技出版社，2001:180．

［6］Errais K，Bouden J，Mili－ Boussen I，et al．Effect of pterygium surgery on corneal topography［J］．Eur J Ophthalmol，2008，18(2):177－181．

［7］Yilmaz S，Yuksel T，Maden A．Corneal topographic changes after four types of pterygium surgery［J］．J Refract Surg，2008，24:160－165．

［8］OzdemirM，Cinal A．Early and late effects of pterygium surgery on corneal topography［J］．Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36:451－456．

［9］赵慧英，关娟，周历，等．老年性白内障合并翳状胬肉患者术后视力影响分析［J］．医学临床研究，2009，26(1):56－57．