肝叶切除治疗肝内胆管结石病(附671例分析)

韩殿冰董家鸿河南汝州市第四人民医院肝胆外科　汝州　467500　解放军总医院肝胆外科　北京　100853

肝叶切除治疗肝内胆管结石病(附671例分析)

韩殿冰1)董家鸿2)
1)河南汝州市第四人民医院肝胆外科汝州4675002)解放军总医院肝胆外科北京100853

【摘要】目的探讨肝叶切除在治疗肝内胆管结石病中的效果。方法回顾分析671例肝切除治疗肝内胆管结石病的病变特点、治疗方法和治疗效果。结果根据不同的病变特点行不同的切除方法，所有671例肝内胆管结石病治疗效果良好。结论肝切除是治疗肝内胆管结石病非常有效的方法。

【关键词】肝叶切除;肝内胆管结石病

肝段切除以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效方法［1－2］。肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，这使规则性肝切除治疗肝内胆管病成为可能。本文回顾性分析在1985－01—2014－11间在两家医院采用肝切除治疗肝胆管结石病671例的临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组671例患者中男268例，女403例;年龄16～70岁，平均41.8岁。251例有1～6次胆道手术史，其中204例经历胆道探查术，35例经历胆肠吻合，10例经历肝叶切除。肝内胆管结石的分布:双侧肝内胆管200例(28.8%)，局限于左外叶187例(27.9%)，左半肝197例(29.4%)，右前叶7例(1.0%)，右后叶17(2.5%)，右半肝31例(4.6%)。合并症:本组413例合并有肝段或肝叶萎缩，其中左外叶萎缩212例(51.3%)，左内叶萎缩10例(2.4%)，左半肝萎缩95例(22.1)，右前叶萎缩8例(1.9%)，右后叶萎缩15例(3.6%)，右半肝萎缩50例(12.1)。8例合并肝脓肿(1.9%)，8例合并胆管癌(1.9%)，7例合并胆瘘(1.7%)。

1.2手术方法肝切除范围:应根据肝内胆管结石的分布及是否合并胆管狭窄、肝脏萎缩范围等，决定肝段或联合肝段切除的范围。其中左肝叶切除372例，右肝叶切除143例，双侧肝叶切除156例。附加术式: 253例区域性肝胆管结石只作规则性病肝切除，其余418例同时加做肝实质切开取石19例，肝门部胆管切开整形88例，经肝门部胆管切开取石326例，胆管空肠Rouxen－Y吻合312例，胆总管十二指肠吻合9例，U管引流9例。

2　结果

本组患者均获随访6个月～26 a，随访率81.07% (544例)，优良率90.10%。62.00%完全无症状，21.00%偶发胆管炎。9.10%的病例因反复发作胆道感染而需进一步手术处理，主要原因是肝脏切除范围不够充分而遗留病变的肝胆管，其中包括右肝内胆管结石作不规则右肝部分切除16例、对左肝管结石只行左外叶切除20例。随访期间患者发生胆漏19例，胆道出血4例，急性胆管炎5例，肺部感染5例，腹腔出血1例，切口感染40例，上消化道出血13例，胃瘫1例，腹腔感染27例。均经对症处理后缓解，无手术死亡病例。

3　讨论

肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是手术治疗的核心。

3.1肝切除治疗肝胆管结石的适应证［3］(1)局限型:即结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，在肝管内呈散在分布，受累肝脏及胆管病变轻微。临床表现多属于静止型。(2)区域型:即结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，通常合并病变肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。(3)弥漫型且伴肝实质区域性毁损:该类型结石遍布各肝段胆管内，伴有区域性肝实质萎缩和纤维化，通常合并萎缩肝段胆管的狭窄。

3.2规则性肝段切除在肝内胆管结石治疗中的重要性肝胆管结石的肝切除范围取决于结石分布及毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此与治疗肝癌时以肿瘤为中心的不规则肝部分切除术不同，肝胆管结石时的肝叶切除要求以肝段为单位作严格的规则性切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，这是取得良好疗效的基本条件和关键［4－5］。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。

3.3针对肝胆管结石的病肝切除的技术要点

3.3.1肝左叶病变肝段手术方法选择对于左肝管开口或其横部狭窄引起的肝左叶的病变，手术切除的范围应该是完整的左半肝。但是临床上常发现肝左外叶的病变更为显著，其肝实质萎缩，内含大量结石，而左内叶病变常较轻，因而往往只施肝左外叶切除，如此必然遗留左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发则难以避免。我院收治的197例左半肝内胆管结石仅行左半肝切除者有149例，其余病例大多仅行左外叶切除，这些病例的结石残留率、症状复发率均高于前者。因此，作者主张对左肝管的区域性结石，应该首选规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。

3.3.2肝右叶病变肝段的手术处理(1)充分游离右肝与腹后壁及下腔静脉间的粘连。沿肝包膜及腔静脉壁寻找解剖间隙作耐心细致的解剖。尽可能充分分离病变右后叶与下腔静脉右侧壁及前壁之间的粘连，使整个右肝完全游离以便于病灶的完整切除。(2)解剖切断右肝或右后叶肝蒂，依据不规则的病变范围作规则性肝叶或肝段切除。右肝萎缩左肝代偿性肥大时，常合并门脉高压，肝门区侧支血管增加，易出血致解剖不清，操作时应耐心细致［6］。虽然纤维化萎缩的肝段与代偿增生的肝段之间分界明显，但在肝叶或肝段不对称萎缩及增生而变形移位的肝脏内准确判定肝中裂的走向及选择恰当的切肝平面常有一定困难，特别是萎缩的右后叶，其中密集的病变肝管深藏于肝脏右后方，贴下腔静脉及脊柱右侧旁，可被转位的右前叶完全掩盖，手术时极易遗漏［7］。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围。

4　参考文献

［1］Huang CC.Partial resection of liver in treatment of intrahepatic stones［J］.Chin Med J，1959，70(3) : 40－45.

［2］Chijiiwa K，Kaweoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and long term results［J］.J Am Coll Surg，1995.18(2) : 43－48.

［3］韩殿冰，董家鸿，郭光金.对1259例肝胆管结石病临床病理分型评价［J］.第三军医大学学报，2006，28(12) : 1 337－1 338.

［4］董家鸿.肝胆管结石的临床病理类型与手术方式的选［J］.外科理论与实践，2003，8(2) : 99－100.

［5］石小举，王广义，刘亚辉.肝胆管结石病的治疗进展［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(5) : 437－438.

［6］Chen DW，Tung－Ping－Poon R，Liu CL，et al.Immediate and long－term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surg.2004，135(4) : 386－93.

［7］何小东，刘乔飞.肝胆管结石病的诊断与治疗［J］.中华消化外科杂志，2015，14(4) : 275－279.

(收稿2015－05－23 )

Effect Of Hepatectomy In Hepatolithiasis

Han Dianbing，Dong Jiahong.
Department of Hepatobiliary surgery，the Fourth People’sHospital of Ruzhou City，Ruzhou 467500，China

【Abstract】Objective To explore the effect of hepatectomy in the hepatolithiasis.Methods Retrospectively analyze the pathological changes，treatment methods and therapeutic efficacy of hepatolithiasis treated by hepatectomy.Results Based on defferent pathological changes，several operation were performed.671 cases get satisfactory therapeutic efficacy.Conclusion Hepatectomy is extremely effective for the hepatectomy.

【Key words】Hepatectomy; Hepatolithiasis

【中图分类号】R657.3

【文献标识码】B

【文章编号】1077－8991(2015) 05－0006－02