胸腔镜单操作孔治疗自发性气胸临床分析

苏彦河 宋宣克 张进 陈培楠 李丰科

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

自发性气胸是胸外科常见急诊就医疾病之一，多由大小不等的肺大疱突然破裂引起，目前胸腔镜肺大疱切除已取代传统开胸术，成为治疗自发性气胸的主要术式［1］。2011－12—2013－12，我科对52例自发性气胸符合手术治疗适应证患者行改进后胸腔镜单操作孔肺大疱切除，取得较好手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例自发性气胸患者，男38例，女14例;年龄14～74岁，平均31.70岁。左侧21例，右侧31例。首次发作39例，再次发生13例。合并血气胸者9例，COPD者6例。患者术前均有不同程度的呼吸困难、胸痛及咳嗽等症状，均经患侧腋中线第7肋间行胸腔闭式引流术，肺复张后胸部CT发现肺大疱43例。

1.2 手术方法 静脉复合麻醉，健侧卧位，双腔气管插管单肺通气。患侧上肢固定于托手架上，术者站立患者腹侧。首先选择患侧腋中线第7肋间作长约1 cm切口作为观察孔，置入tratro和300胸腔镜。在胸腔镜引导下，于患侧第4肋间切口2 cm作为主操作孔，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉诸层。若存在胸膜粘连情况，采用电凝钩锐性分离，严密止血。用无齿卵圆钳夹起肺组织从肺尖开始由上向下系统检查，包括纵膈面、膈面及叶间裂。明确肺大泡位置、大小、数量。经主操作孔先用卵圆钳提起肺大疱，然后由同一操作孔置入直线切割缝合器，于肺大疱根部切除肺大疱。主操作孔注入无菌生理盐水，经嘱麻醉师膨肺，仔细检查肺叶表面有无漏气。最后吸净生理盐水，用卵圆钳钳夹干纱布摩擦整个壁层胸膜行胸膜固定术。术毕经观察孔放置胸腔闭式引流管，缝合主操作孔。

2 结果

全组患者均顺利完成手术，术后均拔除气管插管后返回病房，术后第1天均下床活动，痊愈出院。无围手术期死亡。3例患者因患侧肺表面多发、弥漫肺大疱，为缩短手术时间，于腋后线第7肋间增加1 cm辅助切口。手术时间21～89 min，平均35.6 min。出血量15～100 mL，平均30 mL。术后胸腔闭式引流管拔除时间2～7 d，平均3 d。术后住院时间4～10d，平均5 d。术后随访6～12个月，复发2例。

3 讨论

随着胸腔镜手术适应证不断扩大，胸腔镜基本涵盖胸外所有领域［2］。胸腔镜肺大疱切除以其切口小、出血少、恢复快、切口美观、疗效显著等优点，成为自发性气胸治疗的主要术式之一。

传统胸腔镜肺大疱切除术一般采用3孔法，具有操作简单，暴露充分等优点。但是副操作孔一般选择在腋后线或更偏后的位置，该处由于肋间隙相对较窄、肌肉层次较多、肌肉较厚等特点，术中肌肉易出血，器械进出过程易损伤肋间血管、神经。术后也可因平卧体位压迫切口而影响愈合［3］。近年来国内外众多学者一直尝试在传统胸腔镜技术基础上减少手术切口数量，尽最大可能减少手术创伤。2004年Rocco等［4］率先报道采用单操作孔行肺楔形切除术，结果显示手术效果、术后并发症等与三孔法胸腔镜手术接近，但是术后疼痛显著减轻，亦缩短住院时间。初向阳等［5］在2010年报道单操作孔肺叶切除手术经验。与3孔法相比较，单操作孔出血少，术后疼痛轻、切口愈合好，与本组结果相近。我们体会其优势:(1)手术仅需一名术者和腔镜助手即可完成。(2)手术操作由术者单独完成，减少由于助手配合不熟练导致的时间浪费。(3)术中可根据需要，无论添加辅助操作孔或中转开胸手术均很便利。(4)手术操作更符合人体力学，无须展开双臂同时在主操作孔和副操作孔操作。(5)还可操作孔和观察孔互换，避免术中观察“死角”。

但是单操作孔肺大泡切除术也存在缺陷:(1)对术者胸腔镜下操作要求更高，学习曲线相对长。(2)由于胸腔镜的手术器械不可弯曲，受操作范围和角度限制，胸腔内某些部位的操作难度较大。(3)器械均只能从一个操作孔进出，放入多个器械时，器械易相互干扰，有时需反复交换进出器械。此外如遇胸腔广泛致密粘连，操作难度大。或在术中遇到其他具体情况时，需果断作第二个操作孔甚至开胸手术，以保证手术安全、顺利进行。

［1］ Treature T.Minimal access surgery for pneumothorax［J］.Lancet，2007，370:294.

［2］ 李运，隋锡朝，姜冠潮.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28(1):3－6.

［3］ 滕洪，王述民，曲家骐，等.胸腔镜手术治疗老年自发性气胸70 例［J］.中国微创外科杂志，2013，13(11):974.

［4］ Rocco G，Martin－ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(2):726－8.

［5］ 初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道［J］.中国肺癌杂志，2010，13(1):19 －21.