高血压脑出血术后再次出血原因分析

王三喜

河南博爱县人民医院神经外科 博爱 454450

高血压脑出血发病率、致残率，致死率高，对于出血量大，中线偏移较多者多需及时行开颅手术治疗。但术后再出血病死率高，预后差。2009－01—2014－01，我院共收治24例高血压脑出血术后再出血患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨高血压脑出血术后再出血的原因和预防措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例患者中男16例，女8例;年龄39～74岁，平均52.42岁。患者均有3～12 a高血压史，术前均行头颅CT证实为高血压性脑出血，出血部位:基底节12例，丘脑7例，脑叶5例，小脑2例。意识清楚6例，浅昏迷6例，深昏迷16例，伴呕吐2例，抽搐1例，瞳孔改变12例。首次手术方式:开颅血肿清除术16例，去骨瓣减压术8例。发病至首次手术时间:＜4 h者10例，4～12 h者9例，12～48 h者5例。术后血压波动范围:130～230 mm Hg/90～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术前有长期服用抗血小板及抗凝药物者12例。再次出血均经头颅CT证实，其中20例血肿位于手术入路及原出血部位，4例位于原出血临近部位。出血量(按多田氏公式计算)20～82 mL，平均40.24 mL。出血量≥30 mL 18例，出血量＜30 mL 6例。

1.2 治疗方法 再次出血量大、中线偏移约1 cm、病情严重者18例中6例高龄患者家属放弃治疗，余12例行血肿清除术。其中7例性去骨瓣减压。对6例出血量少，中线偏移＜1 cm患者采取保守治疗。

1.3 疗效评判标准 按照高血压脑出血ADL分级法分为5级。Ⅰ级:完全恢复社会生活。Ⅱ级:部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活。Ⅲ级:家庭生活需要帮助，可拄拐行走。Ⅳ级:卧床不起，但意识清楚。Ⅴ级:植物生存状态。

2 结果

超早期及早期手术、术前凝血功能异常、术后血压波动等是术后再次出血的主要原因。6例病情较轻者采取保守治疗，按ADL分级，恢复Ⅱ级1例，Ⅲ级5例。12例行血肿清除术，其中7例行去骨瓣减压，恢复至Ⅲ级2例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。术后死亡5例，患者家属放弃治疗后死亡 6例，病死率 45.83%(11/24)。

3 讨论

3.1 高血压脑出血术后再出血原因 (1)超早期手术:文献报道［1］4 h内行开颅血肿清除术发生再出血的机率高达36%。24 h内行开颅血肿清除术者其出血率降至34%，而24～48 h内行手术治疗者，再次出血率更低。(2)凝血功能障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织，当脑出血后，脑组织破坏，释放这种因子入血液循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍。加之部分患者长期服用如阿司匹林、华法林等抗血小板、抗凝药物，易造成出血。术中清除血肿时脑组织形成新的创面，渗血往往止血困难，增加再次颅内血肿的可能［2］。(3)术后血压波动:高血压脑出血患者均有高血压病史，长期的高血压引起脑内小动脉广泛玻璃样、纤维样变性，形成局灶性、缺血性坏死或微小粟粒样动脉瘤。开颅手术只是清除血肿，未改变脑血管病理基础。血肿清除后，这些微小动脉瘤周围失去原有支撑作用，致使动脉瘤壁内外压力失衡，造成患者血压控制不满意增加血管破裂再出血危险性［3］。术后气管插管过早拔除，患者烦躁等情况引起血压波动，易发生再出血。(4)术中止血不彻底:高血压脑出血患者血肿较深，为减少对脑组织损伤多采取皮层小切口，可增加术中止血难度，术中应用止血纱等止血材料贴覆血肿腔壁，但无法完全避免因血压波动再次出血。此外血肿量较大、病情严重等因素可增加术后再出血发生率。

3.2 高血压脑出血术后再出血的预防 (1)高血压脑出血虽多数在超早期即有手术指征，但如在出血尚未停止时实施手术，术中及术后继续出血可能性较大。一般在病情许可下，尽量在出血后6 h行手术治疗。但如果只把早期手术时患者的生命体征不平稳、躁动不安、出血点止血尚未牢靠放在首位考虑，仅仅只为减少术后再出血率而延迟手术，可造成血肿周围脑组织水肿、坏死，影响治疗效果。故应结合脑CT结果、出血时间、出血量及患者病情综合考虑，选择最佳手术时机。如出血量不大，各项生命体征平稳，可暂缓手术，并且在7～24 h内清除血肿，预后较好。如果血肿量大，严重威胁患者生命，应紧急手术清除血肿，消除占位效应，减低颅内压，防形成不可逆性脑损伤，甚至诱发脑疝，危及生命。(2)高血压是引起出血的重要因素，也是术中术后发生再出血的重要原因之一［4］。术后要保持患者安静，有效控制高血压，防止血压波动，保持呼吸道通畅，防止呛咳、呕吐，保持大便通畅。严密观察术后意识、瞳孔及生命体征变化，必要时应果断复查颅脑CT，以及时发现和处理术后再出血。对于术前出现意识障碍的患者，术后可适当给予镇静剂，防止患者烦躁而引起血压升高及大幅的波动［5－6］。(3)对于高度可疑出血凝血功能障碍的患者，术前应多专科联合会诊，根据患者具体情况合理调整抗凝药物，酌情应用止血药物。(4)止血彻底，术中规范操作。应用显微镜清除血肿，术后应用止血材料覆盖血肿腔壁［7］，可提高彻底止血效果。

［1］ Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra－early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56(10):1294 －1299.

［2］ Nath FP，Nicholls D，Fraser RJA.Prognosis in intracerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir(Wien)，1983，67(3):29 －35.

［3］ 王楠，吕继锋，吕保来.高血压脑出血术后再出血的原因探讨［J］.中国实用医药，2014，9(3):31 －32.

［4］ 高成稳.高血压脑出血术后残腔再出血因素分析［J］.中华实用医药杂志，2004，4(10):7.

［5］ 董世节，魏建功，宋同筠，等.高血压性脑出血术后继发脑梗死16例分析［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(7):68－69.

［6］ 郝统一.不同手术时机治疗高血压脑出血与术后再出血的相关性分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18(1):91－92.

［7］ 李鹏强，邱会斌，仇振巍，等.微创穿刺治疗高血压脑出血术后再出血因 分析及预防［J］.河南外科学杂志，2013，19(3):15 －16.