超声引导下微波消融甲状腺结节的临床应用疗效观察

杜大军 丁小崇 刘洋洋

河南信阳市中心医院肿瘤科 信阳 464000

甲状腺结节是临床常见病、多发病，好发于女性，手术切除是处理甲状腺结节的主要方法。传统行甲状腺切除比较安全，但切口较长，瘢痕明显，部分患者出现甲状腺功能低下、喉返神经损伤，严重影响患者生活质量。而药物治疗的有效性也存在争议［1］。2013－03－2014－09，我院对58例(70个结节)甲状腺结节患者采用超声引导下微波消融治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，男19例，女39例;年龄17～72岁，平均43.80岁。术前经彩超、针吸细胞学检查及甲功测定，证实为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤。甲状腺功能及凝血四项正常。结节直径:0.5～3.5 cm，平均1.6 cm。单发结节43例，同时2个结节12例，3个结节3例。实性结节12例，囊性结节11例，囊实性结节35例。

1.2 方法

1.2.1 仪器 使用南京亿高公司产ECO～100型多功能微波手术治疗仪。输出功率设定为30～35 W，输出频率为2 450 MHz。穿刺针规格为1.5 mm，单病灶工作时间3～5 min。冷循环液为生理盐水。

1.2.2 手术方法 术前应用彩色超声探查颈部，了解颈部淋巴结有无肿大、钙化;甲状腺结节的部位、大小、回声、血流、钙化及与颈总动脉、颈内静脉、气管、喉返神经的关系。患者肩背部垫高，头后仰，颈部充分暴露，消毒、铺巾，超声再次探查结节的部位及周围关系。用0.5%～1%利多卡因液行局部浸润麻醉。依次行皮肤、皮下与颈前肌肉之间麻醉，再行结节周围麻醉。当甲状腺结节位于背侧时，须在甲状腺背侧与气管之间注射生理盐水形成隔离带，以防损伤喉返神经、气管。当结节位于甲状腺外侧时，为防止损伤血管，应在甲状腺与颈总动脉、颈内静脉之间注射适量的生理盐水。对于位置表浅、紧邻甲状腺腹侧被膜的结节，可采取“液体隔离法”，即在甲状腺腹侧被膜与颈前肌群之间注入0.5%～1%利多卡因液，形成前隔离带。穿刺点以尖刀片做l mm切口，切开皮肤及皮下组织从峡部进入，消融前均对每个病灶进行切割式穿刺活检，对于血流信号丰富的结节先进行消融止血再行活检。对于含有钙化的结节，力争穿刺获取钙化的组织。囊性或囊实混合性结节，先将液体用注射器抽吸完，再对残留的实性瘤体或囊壁进行消融。采用“峡部穿刺法及“移动消融术［2］，穿刺针通过峡部刺入甲状腺结节内，通过超声显示的横切面，可看到探针进入甲状腺的整个深度，可避免损伤喉返神经、食管、气管。也可选择行甲状腺横切面或纵切面进针。将穿刺针置入结节最远端，治疗时逐渐由远向近移动消融。常用微波消融功率30 W。消融超过结节边缘约1～2 mm，消融范围覆盖结节边缘即可。根据结节大小、回声情况决定消融时间，常用3～5 min。消融后强回声应略大于结节的面积。当结节边缘距重要脏器＜2 mm时，尤其避免喉返神经损伤时，可采取“半消融杠杆撬离法”［3－5］。

1.3 评价标准 治愈:超声检查结节完全消失。显效:结节体积较治疗前缩小≥50%。好转:结节体积较治疗前缩小，但＜50%。无效:结节无变化或增大。

2 结果

本组对58例共70个结节均进行消融手术，其中63个结节建立了液体隔离带。完全消融率88.6℅，8个结节边缘有部分强化，考虑消融不全，继续延长时间补充消融，再行造影检查，确认消融彻底。术后观察:微波消融后1、3、6、12个月复查彩色超声，结节体积均不同程度缩小。复查甲状腺功能，仅1例甲状腺功能较前低下，此例患者术前合并有桥本氏甲状腺炎。术后出现声音嘶哑4例，其中3例2～12 h后恢复正常，1例半月后恢复正常。术中出现出血3例给予压迫止血后均未见加重，以后逐渐吸收。2例切口区域疼痛，均可耐受，消融结束后疼痛逐渐缓解。未发生感染及气管损伤并发症。

3 讨论

微波是高频电磁波，微波电场使分子在微波辐射下随微波频率高速运动，使靶组织分子耦极被震荡和旋转而产生热凝固，组织脱水坏死达到治疗效果。采用微波消融肿瘤中心最高温度可达100℃ ～120℃，周边也可达到60℃，不但可快速杀死肿瘤细胞，同时可以凝固周围血管，减少供血［6］。通过冷循环液的循环，降低穿刺针临近组织的温度，来减少穿刺针周围组织炭化。为保证微波消融的疗效，减少消融不全的发生，我们常规在术中行超声造影检查，可了解消融的完整性，部分患者若消融不全可进行补充。微波消融还应该减少临近器官的热损伤，主张建立液体隔离带，建立在颈前肌肉与甲状腺包膜之间，颈动脉、颈内静脉与甲状腺之间，气管、喉返神经与甲状腺之间。将消融的病变与正常的周边组织分离，彻底消融甲状腺结节。当甲状腺结节与颈总动脉、颈内静脉、气管、喉返神经的距离＜3 mm时，需建立隔离带，否则，并发症出现几率高。喉返神经损伤发生率相对偏高，与微波消融时热传导有关，也是较严重的并发症。甲状腺与喉返神经隔离带要充分宽，以免穿刺挤压时隔离带变窄，热损伤喉返神经，本组3例即刻出现声音嘶哑，与隔离液中加入利多卡因有关。利多卡因可造成短暂性喉返神经麻痹。当声音嘶哑恢复较慢时，喉返神经损伤与热传导有关。因此甲状腺与喉返神经隔离带液中不加利多卡因。在当结节位于甲状腺腹侧时，在颈前肌肉与甲状腺之间可加入利多卡因隔离液，减轻术后颈部疼痛。注意针尖位置，防止损伤颈前肌肉。利用彩色超声实时监控穿刺点、穿刺途径，引导微波针至结节部位，观察治疗程度及及肿瘤的血流情况，准确指导治疗及评价效果。消融针有止血作用，当甲状腺有出血时，可立即用消融针给予止血，部分需压迫止血，等控制稳定后再继续消融。因此，彩色超声及造影在微波消融中非常重要。

在彩色超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节具有创伤小，安全性高，并发症少，美观效果好。尤其适用于年轻女性或不能耐受开放手术患者。

［1］ Hegedüs L，Bonnema S J，Bennedb k F N.Management of simple nodular goiter:current status and future perspectives［J］.Endocrine Reviews，2003，24(1):102 －132.

［2］ 徐书杭，刘丹，刘超.甲状腺结节的射频消融治疗［J］.国际内分泌代谢杂志，2013，33(4):243 －244.

［3］ Back JH，Kim YS，Lee D，et al.Benign predominantly solid thyroid nodules:prospective study of efficacy of sonographically guided radio frequency ablation veisus control condition［J］.Am J Roentgenol，2010，194:1 137 －1 142.

［4］ 隋洋，吴凤林，胡洁，等.超声引导下射频消融甲状腺实性结节的临床应用价值［J］.医学影像学杂志，2013，23(1):30.

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