精准肝蒂解剖法肝段切除术治疗肝胆管结石的效果观察

牛四明

(周口市中医院 外一科 河南 周口 466000)

精准肝蒂解剖法肝段切除术治疗肝胆管结石的效果观察

牛四明

(周口市中医院 外一科 河南 周口 466000)

目的分析精准肝蒂解剖法肝段切除术在肝胆管结石治疗中的应用效果。方法选取2016年3月至2017年1月于周口市中医院行精准肝蒂解剖法肝段切除术的肝胆管结石患者42例，纳入观察组，另取同期接受传统手术治疗的38例患者作为对照组，比较两组手术指标、肝功能以及并发症发生情况。结果观察组手术时间[(318.7±131.4)min]长于对照组[(235.6±101.7)min]，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、输血量差异无统计学意义(P>0.05)。术后一周观察组ALT、AST、TB水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论肝胆管结石应用精准肝蒂解剖法肝段切除术治疗能达到传统手术治疗的效果，且安全性高，术后并发症发生率低。

肝胆管结石；精准肝蒂解剖法肝段切除术；疗效；并发症

原发性肝胆管结石病情复杂、病程长且易复发，常规肝切除术虽然被广泛应用于肝内胆管结石的治疗，但目前仍面临一些问题，如手术难度大，临床缺乏统一的标准术式，术后残石率高等[1]。近年来以精确术前评估、精密手术规划与精细技术操作为核心的精准肝蒂解剖法肝段切除技术备受临床关注[2]。本研究探讨精准肝蒂解剖学肝段切除术治疗原发性胆管结石患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年3月至2017年1月于周口市中医院行精准肝蒂解剖法肝段切除术的肝胆管结石患者42例，纳入观察组，另取同期接受传统手术治疗的38例患者作为对照组。观察组男23例，女19例；年龄37～68岁，平均(51.4±2.7)岁。对照组男21例，女17例；年龄36～70岁，平均(51.7±3.1)岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1术前评估 术前常规检查项目包括：天冬氨酸转氨酶(AST)、凝血酶原时间(PT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、CT体层摄影术检查、凝血酶原时间国际标准化率(PT-INR)。为进一步了解需要切除的肝蒂位置及其变异情况，观察组在CT体层摄影检查的基础上行最大密度投影模式三维血管重建检查。

1.2.2手术方法 采用传统手术治疗对照组患者。观察组接受精准肝蒂解剖学肝段切除术治疗，手术在气管内插管全身麻醉状态下进行，进腹切口取“L”型切口，进腹后先探查结石。第一肝门入肝血流间歇阻断采用Pringle法，每次阻断时长以15 min为宜，放松5 min。观察组于左侧肝段切除Ⅱ、Ⅲ肝段肝蒂，解剖自肝门入路，于门静脉矢状部肝外段对肝段肝蒂分支逐一结扎并切断。考虑到Ⅳ段有来自V、Ⅷ段肝蒂血管分支供应，选择自肝门入路联合经肝解剖入路进行手术。肝实质离断平面以术中超声定位肝中静脉段间分支为准。由于手型交叉存在于肝中静脉段间分支与通向Ⅳ段的肝蒂分支上，所以在肝静脉段间分支肝蒂解剖过程中，遵循由浅入深的解剖原则。肝实质切开后采用Kelly钳夹法处理，采用电凝与钛夹结扎方法处理断面血管。观察组右侧肝段切除时，结合术前CT体层检查结果确定门静脉分型，对肝内肝蒂分叉较高且距离肝门板较远的NakamuraⅠ、Ⅲ型行远离第一肝门肝段切除术，联合应用经肝入路的肝蒂解剖。对于NakamuraⅡ型先行胆囊切除术，在肝十二指肠韧带右侧肝门平面将浆膜锐性打开，对肝右动脉、肝中动脉、门静脉右前支、右后支进行游离。相应门静脉右后支或右前支阻断根据切除范围而定。明确缺血范围后行Ⅵ、Ⅶ段或Ⅴ+Ⅷ段切除，肝蒂解剖经肝门入路完成。肝实质离断面的标志为超声定位肝静脉主干或肝段间分支。循肝静脉入路Kelly精细钳夹肝实质切开操作在超声引导下进行，到达肝段肝蒂后进行解剖与离断。将每一条通向荷瘤肝段的肝蒂分支切断以完成相应肝段的切除。注意单一肝段切除中该段血供未必源于同一分支，因此术前需行CT三维血管重建图像进行仔细分析。

1.3观察指标将两组患者术中出血量、输血量、手术时间与术后1周ALT、AST、总胆红素(TB)等肝功能指标水平详细记录并比较；观察两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1手术指标观察组手术时间[(318.7±131.4)min]长于对照组[(235.6±101.7)min]，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中出血量、输血量[(641.3±263.7)ml、(358.4±140.6)ml]与对照组[(637.7±263.4)ml、(357.9±139.5)ml]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周两组ALT、AST、TB等肝功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后1周肝功能情况比较

2.2并发症两组主要并发症为腹腔积液、腹腔感染、胸腔积液和肺部感染，观察组发生并发症4例(9.5%)，对照组11例(28.9%)。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

病理特征复杂的肝内胆管结石是临床上较为难治的一种胆道疾病，尽管常规肝切除术在肝内胆道结石治疗中被广泛应用并积累了一定的经验，但因该术式自身存在缺点较多导致其临床应用受限。针对常规肝切除术治疗肝胆管结石的效果临床研究结果不尽相同，而精准肝蒂解剖式肝段切除术在肝胆管结石治疗中效果显著[3]。本研究比较了精准肝蒂解剖式肝段切除术与常规肝切除术治疗肝胆管结石的临床效果，结果显示，观察组除手术时间长于对照组，术中出血量、输血量与对照组近似，两组患者术后一周肝功能指标水平无统计学差异，但观察组在术后并发症发生方面占据明显优势，说明精准肝蒂解剖式肝段切除术治疗肝胆管结石能获得与常规肝切除术近似的效果，但该术式在满足微创治疗的同时，有效降低了术后并发症发生率。

精准肝蒂解剖是肝段切除术治疗肝胆管结石术后并发症发生率较低的主要原因，精准肝蒂解剖式肝段切除术将病灶所在肝段、肝叶血流切断,并依据解剖范围切除肝组织，使无病灶切缘得以最大限度地被保留下来，一定程度上降低了病灶肝内播散的风险；其次，术中精准定位循肝静脉段间分支以及与其交叉的肝段肝蒂，使手术精确性大大提高[4]。通过保护肝静脉回流，使残肝功能性结构得以保留，可预防术后残肝边缘出现缺血或坏死。尽管精准肝蒂解剖法肝段切除术能达到与传统手术近似的效果，但实际应用中仍需把握注意以下要点：①经肝门或经肝双入路肝蒂解剖需结合实际情况而定；②肝实质离断平面根据肝静脉段间分支确定，术中辅助CT三维血管重建，肝实质离断平面取超声定位下静脉段间分支。与其他肝段染色切除法比较，精准肝蒂解剖法肝段切除术操作简单，循肝静脉段间分支能准确定位肝段肝蒂，提高肝实质离断的准确度。先行肝蒂离断再切除肝段的手术操作大大降低了病灶肝内播散的风险。精准肝蒂解剖法肝段切除术有效保留肝静脉回流与残肝功能性结构，避免术后残肝边缘发生缺血或坏死，使术后并发症发生率降低[5]。

综上所述，肝胆管结石应用精准肝蒂解剖法肝段切除术治疗肝胆管结石能达到传统手术治疗的效果，且安全性高，术后并发症发生率低。

[1] 陈楠,邬林泉,袁荣发,等.肝段切除术治疗左肝外叶结石21例临床分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(12):1318-1321.

[2] 何新卫,赵辉,文军,等.解剖式肝段切除术在左肝胆管结石中的应用研究[J].局解手术学杂志,2016,25(6):416-419.

[3] 皮勇,谢飞,李小刚.多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石临床疗效观察[J].河北医学,2015,21(2):307-309.

[4] 蔡立军,苏节邓.精准肝蒂解剖法肝段切除术的临床疗效研究[J].局解手术学杂志,2015,24(1):63-65.

[5] 彭彬,贾守洪,李伟,等.规则性肝段切除联合胆管镜取石治疗肝内胆管结石131例术式及疗效分析[J].医学综述,2012,18(24):4263-4265.

R 657.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.054

2017-02-23)