术中超声在亚肝段为主的肝切除治疗肝癌合并门静脉高压症中的应用价值

张克明 赵新 洪智贤 朱震宇 齐瑞兆 孙佳轶 雷光林 王兆海 张绍庚

·论著·

术中超声在亚肝段为主的肝切除治疗肝癌合并门静脉高压症中的应用价值

张克明 赵新 洪智贤 朱震宇 齐瑞兆 孙佳轶 雷光林 王兆海 张绍庚

目的 探讨术中超声在亚肝段为主的肝切除治疗原发性肝癌(primary liver cancer，PLC，简称肝癌)合并门静脉高压症(portal hypertension，PHT)的应用价值。方法 PLC合并PHT患者27例，首先在术中超声引导下行亚肝段染色，随后使用电刀沿肝脏表面染色区域标记切离线，最后完成亚肝段为主精准切除，术后肝离断面显露肝静脉的侧壁及亚肝段的Glisson根部残端。结果 27例患者均行亚肝段为主的精准肝切除术，平均手术时间(180±66)分钟，手术出血量为(455±325)ml，术后并发症发生率为30.0%，术后住院时间为(16±3)天，手术后1年复发率22.0%，1年生存率93.0%。结论 在术中超声引导下，采用亚肝段为主的精准肝切除，确保剩余肝脏解剖结构完整和代偿功能最大化，具有较好的近期预后。

术中超声； 原发性肝癌； 门静脉高压症； 亚肝段染色； 亚肝段切除

近年来，介入治疗和消融治疗等各种新治疗方法不断涌现，肝切除仍然是原发性肝癌(primary liver cancer，PLC，简称肝癌)合并门脉高压症(portal hypertension，PHT)最常用的治疗措施。PLC合并PHT的患者肝脏功能代偿能力一般较差，手术复发率高，影响术后远期生存。因此，如何把握手术适应证并选择合理手术方式是亟待解决的问题。对PLC合并PHT患者，通过术前对肿瘤的精确评估，施以术中超声引导下亚肝段染色为主的量化性解剖性肝切除术，术中彻底清除病灶的同时，最大限度控制手术创伤和出血，并确保剩余肝脏解剖结构完整和功能代偿最大化。我们对27例PLC合并PHT患者采用术中超声引导下亚肝段染色行亚肝段为主精准切除，探讨该方法在亚肝段为主的肝切除治疗PLC合并PHT中的价值。

对象与方法

一、对象

2013年10月～2015年8月，在术中超声引导下采用染色法对27例PLC合并PHT患者行亚肝段为主的R0肝切除手术，其中男23例，女4例；年龄38～68岁，平均年龄(58.0±2.3)岁。肝功能为Child-Pugh 分级A级22例，Child -Pugh分级 B级 5例。吲哚菁绿15分钟滞留率(ICG-R 15%)平均值为18.8%(6.8%～24.2%)。乙肝表面抗原阳性、丙肝抗体阳性、两者均阳性和两者均阴性分别为23例、2例、1例和1例，血小板(56～98)×109/L，平均77×109/L。胃镜检查食管静脉无曲张、轻度、中度和重度、红色征阴性和红色征阳性分别为2例、21例、4例、0例、27例和0例。Child-Pugh A级22例，B级5例。ICG-R15为(6.8%～24.2%)，平均为18.8%。肿瘤直径1.4～5.0 cm，平均2.6 cm。

二、方法

1.术前评估：手术前常规行肝脏超声增、CT或MRI平扫加增强检查，以掌握肝脏解剖、血管及胆管变异及其与肿瘤的毗邻关系，同时画出肿瘤在肝脏内的解剖草图，在PACS系统的2D CT影像上计算出肝脏各段的体积、预切除肝脏体积和预留肝脏体积等精确数据，制定出亚切除手术方案；根据肝硬化脾功能亢进程度，手术前备0～3个单位血小板及200～800 ml血浆。

2.麻醉管理：常规诱导下行气管插管，静脉复合麻醉。术中监测心率、动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、血气、生化、凝血功能等指标，维持血液动力学和酸碱平衡的相对稳定，根据每个患者凝血情况，在术中输注血小板及血浆。离断肝脏时，中心静脉压应始终低于5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，一般维持在3 cm H2O左右。

3.手术方法：(1)根据肿瘤所处肝段位置取倒“L”形或正中切口开腹，肝脏游离成功后，术中使用凸形探头在第二肝门根部自上而下扫描探查，明确肝右中左静脉主干及其分支的走行，以及各段及亚肝门静脉分支的分布情况，探查肿瘤在肝段及亚段的位置、大小及有无肝内转移，明确肿瘤与所处肝段及亚肝段静脉和门静脉分支的立体关系，与术前影像结果进行精确对比，确定染色的门脉分支的直径和进针角度。(2)肝段和亚肝段门静脉分支穿刺染色定位：S2和S3门静脉支一般各有1支，部分患者可分出1～3支；S4主要由上行支和下行支组成；S5门静脉的分叉形态变异较多，可分出3～5支；S6门静脉由1支支配的患者占76%，由2支支配的占24%；S7主要为背侧支P8d)，部分患者分出一外侧支(P7l)；S8门静脉支通常2支，分别为腹侧支(ventral branch-P8v)、背侧支(dorsal branch-P8d)，少数患者分出第3分支，即外侧支(lateral branch-P8l)。在术中超声实时监测引导下，选择20G PTCD针或20G套管针进行穿刺染色，每个亚肝段分支注射美蓝约4～6 ml，注射后可见肝脏表面清晰染色，沿染色区域标记切离线(图1)。(3)第一肝门部血流阻断：用Pringle 法对全肝进行血流阻断，先阻断10分钟后开放5分钟，之后调整为阻断15分钟，开放5分钟，如此反复操作。(4)肝段及亚肝段切除断面要求： S2和S3及其亚肝段切除后，离断面显露S2和S3门静脉分支残端(图2)及肝左静脉分支残端；S4及其亚肝段断面要显露S4门静脉分支S4a和S4b段残端及肝左静脉和肝中静脉分支残端；S5及其亚肝段断面显露引流S5及其亚肝段右肝静脉末梢右侧壁和肝中静脉断端，S5及其亚肝段根部残端；依次S6、S7及S8及亚其肝段显露引流各自段及其亚肝段肝静脉侧壁和它的Glisson根部残端。

结 果

本组27例患者，美蓝染色成功率为100%，S2段切除2例，S3段及其亚肝段2例和4例，S4亚肝段2例，S5段2例，S6段及其亚肝段2例和4例，S7段及其亚肝段2例和1例，S8段及其亚肝段1例和5例。肝门阻断时间(36.5±16.4)分钟，肝门血流阻断(3±2)次。手术时间(180±66)分钟，无围手术期死亡。经病理检查肿瘤标本切缘均为阴性。肿瘤直径1.4～5.0 cm，平均(2.6±0.3) cm。除2例多发肿瘤外，其余均为单发，手术出血量为(455±325)ml，术后并发症发生率为30.0%，3例为胸腔积液，5例为胸腔积液合并腹水，均经支持利尿或穿刺引流治疗痊愈。术后住院时间为(16±3)天。27例均获随访，手术后随访22个月，1年复发率及生存率分别为22.0%和93.0%。

讨 论

PLC合PHT的发生率为27.0%～37.5%，有15.0%～28.0%肝癌患者因食管静脉曲张破裂出血死亡，占PLC直接死亡原因的第2位[1]。对PLC合并PHT的患者，肝切除、射频消融、肝移植均为有效的治疗措施，但在肝癌的根治方面，肝癌射频消融治疗与肝移植及肝切除还存在较大差距。因此，对于PLC合并PHT患者在肝功能储备允许情况下首选肝切除；肝功能储备不足时首选肝移植。因此，肝切除仍然是治疗PLC合并PHT的最佳治疗手段[2-3]。

PLC在生长过程中侵犯门静脉分支而在门静脉内形成癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)，PVTT很容易沿着门静脉分支在肝内播散形成肝内转移灶的生物学特性。有研究表明，与非解剖性肝切除比较，在术中超声引导下行解剖性肝叶、肝段及亚肝段切除，可彻底切除PLC的主癌病灶及肝段内微转移病灶，降低术后复发率，提高PLC术后无瘤生存率和总生存率[4-5]。

对于Child A/B级PLC合并PHT的患者，大多数学者主张以非解剖性肝切除手术为主[6-7]。如果施以术中超声引导下亚肝段染色为主的量化性解剖性肝切除术，则既可以彻底清除病灶，又能确保剩余肝脏解剖结构完整和功能代偿最大化。

首先，术者术中要结合术前精确评估，在大脑中形成肝脏三维立体图，来决策手术方案，术中超声是手术方案精准实施的关键。如在行S3亚肝段切除前，要掌握S3门静脉分支解剖结构，一般有1支，部分患者可分出1～3支；在术中超声实时监测引导下，对S3亚段门静脉分支进行穿刺染色，每个分支注射美蓝约4～6 ml，注射美蓝后可见肝脏表面清晰染色，沿肝脏染色标记线离断肝实质。如果所选择染色门脉支距离肿瘤近或它和肝静脉分支有重叠等原因导致穿刺染色困难，则可以穿刺其他亚肝段支进行反染(图1)，从而达到亚肝段切除的目的，并在离断面显露S3亚肝段门静脉分支残端及肝左静脉分支残端(图2)。再如S8亚肝段切除，先明确S8的P8有P8v、P8d 及P8l分支)，用同样方法进行染色。图3所示是肿瘤位于S8腹侧支的典型病例，肿瘤直径2.1 cm，P8v注射美蓝约6 ml，沿肝脏表面染色区域标记切离线，在术中超声引导下完成S8腹侧段切除，断面显露部分右肝静脉右侧壁、肝中静脉左侧壁及S8腹侧段的Glisson根部残端(图4)。

在术中确定肝段切除范围方面，Cai等[8]尝试了在肝门部游离出各段 Glisson蒂给予结扎后，注射美蓝持久染色法，对肝脏施行精准肝切除手术，作者认为有研究价值，但此方法需要解剖肝门，操作起来比较困难，有损伤门脉及胆道分支的可能性。

术中超声检查是外科医生完成精准肝切除的技术核心。手术前除进行CT或MRI平扫加增强检查，以掌握肝脏解剖、血管及胆管变异及其与肿瘤的毗邻关系外，主刀或第一助手要做肝脏超声检查，做拟切除肝段及亚肝段门静脉穿刺染色预案。

术中行亚肝段及肝段的门静脉分支穿刺时要注意充分游离肝脏，显露穿刺术野，使穿刺染色操作自如；穿刺中要显露所穿刺分支的全长，距离分支起始部0.5 cm以上处，以约30度角穿刺，穿刺成功后缓慢注入，防止美蓝染料逆流；对多个亚肝段分支穿刺时，穿刺顺序应由深部分支至浅部分支，防止空气进入，影响操作。在术中超声的引导下切离肝脏时，要降低中心静脉压，肝断面显露肝静脉的侧壁及亚肝段的Glisson根部残端。因血小板和白细胞低于正常，容易引起凝血机制异常和抗感染能力低下，再加上肝硬化本身又对术中出血和输血耐受性差，因此，手术中要输新鲜冷冻血浆。

手术中要动作轻柔，尽量减少对膈肌的刺激性操作，围手术期尽量避免输血。因此，在围手术期要补充足量的新鲜冷冻血浆，在补充血小板的同时保持循环状态稳定，如有胸腹腔积液则要及时行利尿或穿刺引流治疗。术后消化道出血对循环状态有较大影响，可导致肝功能不全，故手术后要尽早给应与H2受体阻断剂预防性治疗。

[1] 吴孟超.原发性肝癌外科治疗进展[J].华人消化杂志，1998，6(11)：921-923.

[2] 王明，文天夫，严律南，等.符合米兰标准肝癌合并肝硬化门静脉高压症外科治疗的近远期效果[C].2012重庆国际肝胆外科论坛暨中国普外基础与临床进展学术大会.2012.

[3] 陈孝平，曹志新.肝细胞性肝癌合并门静脉高压脾功能亢进的外科处理[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)：716-718.

[4] Hasegawa K，Kokudo N，Imamura H，et al.Prog-nostic impact of anatomic resection for hepatocel-lular carcinoma[J].Ann Surg，2005，242(2)：252-259.

[5] 幕内雅敏.要点和盲点.肝脏外科(第2版)[M].文光堂出版，東京，2006.

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[7] Ruzzenente R，Valdegamberi A，Campagnaro T，et al.Hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with portal hypertension：Is liver resection always contraindicated[J]? World J Gastroenterol，2011，14，17(46)：5083-5088.

[8] Cai SW，Yang SZ，Li WP，et al.Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma：Initial experience and technical details[J].Surgery，2015，158(1)：121-127.

(本文编辑：杨泽平)

Application value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy

ZHANGKeming，ZHAOXin，HONGZhixian，etal.

(HepatobiliarySurgeryCenter，302HospitalofPLA，Beijing100039，China)

Objective To investigate the clinical value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy.Methods The clinical data of 27 patients with hepatocellular carcinoma patients with portal hypertension treated by mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance were retrospectively analyzed.First subsegment portal vein branches were stained with methylene blue under intraoperative ultrasonography guidance，and then stained area was marked with an electric cautery，after precise subsegmentectomy，the corresponding hepatic vein wall，as well as stumps of subsegment portal venous branches were exposed on the raw surface of the liver，stump of k of the middle and right hepatic ven.Resuts 27 patients were performed mainly with subsegmentectomy.Mean operation time，The mean volume of blood loss，incidence of postoperative complications，postoperative hospital stay，1-year tumor recurrence rate and 1-year tumor survival were(180±66)minutes，(455±325)ml，30%(8/27)，(16±3)days，22%(6/27)and 93%(25/27)，respectively.Conclusion Using the precise hepatectomy mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance could ensure the residual liver anatomical structure integrity and maximize the compensatory function with a good recent prognosis.

intraoperative ultrasonography； hepatocellular carcinoma； portal hypertension； subsegmental staining； subsegmentectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.012

100039 北京，解放军第三○二医院肝胆外科中心

2016-05-08)