PCNL治疗上尿路结石留置单J管的临床价值

张爱建　萧芝松　冯波　杨银桂　肖玉坤　郑宝寿　杨立　文贵成

(大理学院附属医院泌尿外科， 云南 大理 671000)



PCNL治疗上尿路结石留置单J管的临床价值

张爱建萧芝松冯波杨银桂肖玉坤郑宝寿杨立文贵成

(大理学院附属医院泌尿外科， 云南 大理 671000)

【摘要】目的探讨经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗上尿路结石(upper urinary tract calculus，UUTC)术后留置单J管取代双J管及肾造瘘管的安全性及有效性。方法分析19例UUTC患者的临床资料，观察PCNL术后留置单J管取代双J管及肾造瘘的安全性和有效性。结果19例IUUTC患者中14例术后(74.0%)结石清除干净，4例(21.0%)残留无意义结石(结石直径<0.4cm)，1例(5.0%)结石残留术后行体外冲击波碎石，排出结石。术后保持单J管引流通畅，均未出现重症感染、漏尿、大出血等严重并发症，术后3~4天均拔出单J管出院。随访1~3个月，无漏尿或迟发性出血病例。结论对于体积小的上尿路结石，PCNL术后留置单J管作为输尿管支架管是安全有效的。

【关键词】上尿路结石； 经皮肾镜碎石取石术； 单J管

目前经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经逐渐取代开放性手术应用于治疗上尿路结石，但是常规的PCNL需要留置肾造瘘管和双J管保持引流通畅等，增加了患者得痛苦和相关费用。我院自2010年1月~2012年12月对19例PCNL治疗上尿路结石(upper urinary tract calculus，UUTC)术后患者留置单J管取代双J管及肾造瘘管，其安全性及有效性满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组19例患者，男13例，女6例；年龄23~65岁，平均43岁。术前行B超、KUB+IVP及CT检查明确结石大小、位置、数目、积水程度及周围器官情况等，其中肾多发结石5例，肾盂结石8例，输尿管上段结石3例，输尿管上段结石并肾盂结石3例；结石数目在1~3枚；结石直径约1.6~3.2cm，平均2~4cm；19例均有不同程度的肾积水。

1.2方法患者全麻成功后取截石位，输尿管镜下逆行插入患侧输尿管F5单J管，远端连接泛影葡胺造影剂，建立人工肾积水，并放置F18导尿管固定单J管。患者改俯卧位，垫高腹部，采用C臂和彩超结合的方法定位选择穿刺点进行目标肾盏穿刺，见有造影剂流出穿刺针证实穿刺进入肾盏。穿刺成功后应用扩张器扩张通道至F18，换留置塑料管鞘，在直视下置入肾镜应用钬激光击碎结石并冲出碎石，检查肾盂肾盏及输尿管上段无结石残留，术中联合应用彩超及CT观察有无结石残留以明确结石清除干净，调整单J管位置使其一端在肾盂内。观察通道边缘无明显活动性出血，不放置肾造瘘管，直接缝合造瘘口皮肤。术后密切观察尿液颜色，如无明显出血，一般在术后3~4天拔出单J管。

2结果

19例患者均仅留置单J管作为输尿管支架管。手术时间30~100min，平均50min；术中出血量20~160ml，平均50ml。术后第一天复查KUB和彩超，14例(74.0%)结石清除干净，4例(21.0%)残留无意义结石(直径<0.4cm)；1例(5.0%)结石残留，术后行体外冲击波碎石，排出结石。术后患者均有不同程度的血尿，保持单J管引流通畅，均未出现重症感染、漏尿、大出血等严重并发症，术后3~4天均拔出单J管出院。随访1~3个月，穿刺切口愈合良好，无严重迟发性出血及切口漏尿和邻近器官损伤等病例，复查KUB+IVP无输尿管狭窄及结石复发。

3讨论

微通道PCNL(F16-F20)目前在临床广泛应用，我院扩张通道至F18使用塑料管鞘，使其肾脏的损伤更小、术后恢复更快，治疗效果与标准通道相当，同时给无管化PCNL提供了条件，目前已经成为我院PCNL治疗肾及输尿管上段结石的常规手术方法。PCNL术后有选择性地对患者不留置肾造瘘管，能避免给患者带来的疼痛不适[1,2]，Agrawal等[3]认为无造瘘管的PCNL是安全有效的并且能够缩短患者住院和术后恢复时间及明显减少术后带来的疼痛。无管化的PCNL目前已发展为选择性不留置肾造瘘管及输尿管支架管的完全无管化PCNL[4,6]。但大多数学者认为完全无管化的PCNL具有较大的风险，仅适用于少数患者。

部分学者尝试留置输尿管外支架管来代替留置的双J管，即把原来逆行插入的输尿管导管的头端调整至肾盂中央，末端固定在尿管上，其具有安全可行性[7,8]。本组的PCNL采用术后留置单J管取代双J管及肾造瘘管，具有更明显的优势：单J管较输尿管外支架管明显操作容易、损伤小，更易放置肾盂内且不容易发生脱落等。我们认为其与留置双J管比较还具有以下优点：①单J管保持了引流通畅，有利于术后肾造瘘伤口的恢复。②单J管保持与外界相同，能够显著减少肾盂内的压力。③单J管无需进入膀胱，有利于避免了膀胱反流的发生。④可及时观察到单J管通畅情况，如果有阻塞可及时发现处理。⑤拔管方便无需用膀胱镜操作，减少了患者痛苦和相关费用等。但有一些研究认为单J管有增加外源性感染的可能，本组中嘱患者多饮水，同时加强清洁护理，未发现重症感染患者与留置输尿管外支架管作用相当。罗博等[9]认为在输尿管镜术后留置单J管与留置双J管患者的术后比较并不会增加尿路感染的发生率。

4结论与注意事项

PCNL治疗上尿路结石术后留置单J管取代双J管及肾造瘘管具有明显的优势，是一种安全有效的微创方法，既能满足输尿管支架管引流的要求并降低患者术后疼痛不适，又能解除患者术后使用膀胱镜拔除双J管的痛苦及相关费用，并不增加患者术后输尿管狭窄、肾积水等并发症，而且拔管更为容易简单。但是在PCNL术后应用单J管取代双J管及肾造瘘管时应注意避免盲目的无管化，术中判断有无活动性出血和有无残留结石至关重要。

【参考文献】

[1] 高小峰，陈书尚，孙颖耗，等. 经皮肾镜取石术后不留置肾造瘘管的适应症和安全性[J]. 中国微创外科杂志，2009,9(9)：793-795.

[2] Kara C，Resorlu B，Bayindir M，etal. A randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients [J].Urology，2010,76(2)：289-293.

[3] Agrawal MS，Agrawal M，Gupta AA. randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy [J]. J Endourol，2008，22(3)：439-442.

[4] 熊六林，叶雄俊，马凯，等. 无管化24F通道经皮肾镜治疗肾输尿管上段结石的初步探讨[J]. 北京大学学报(医学版)，2013,11(45)：575-578.

[5] Istanbulluoglu M O，Cicek T，Ozturkb，etal. Percutaneous nephrolithotomy : nephrostomy or tubeless or totally tubeless[J]. Urology，2010，75(5)：1043-1046.

[6] Chang CH，Wang CJ，Huang SW，etal. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy: a prospective randomized controlled study [J]. Urol Res，2011，39 (6)：114-119.

[7] Mouracade P，Spie R，Lang H，etal. Tubeless percutaneous nephrolithotomy : what about replacing the Double-J stent with a ureteral catheter [J]. J Endourol，2008，22 (2) : 273-275.

[8] 刘永达，袁坚，曾国华，等. 留置输尿管外支架管的无管化经皮肾镜取石术的安全性和效果分析[J]. 临床泌尿外科学杂志，2013,28(4)：295-297.

[9] 罗博，师彦平，赵小洲，等.单J管配合输尿管镜治疗输尿管结石[J]. 上海医学，2012，35(4)：320-321.

Percutaneous nephrolithotomy with single-J stent in treatment of upper urinary tract calculus

ZHANG Ai-jian，XIAO Zhi-song，FENG Bo,etal.

(DepartmentofUrology，TheAffiliatedHospitalofDaliUniversity，Dali671000，Yunnan，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinic safety of replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) treated upper urinary tract calculus(UUTC).MethodsA retrospective study was done in 19 patients underwent PCNL for UUTC. The average amount of stones were 1-3 and the average diameter of stones about 2.4cm (1.6cm to 3.2cm). All cases had hydronephrosis. We replaced Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). ResultsThere were 14 cases (74%) with completed stone clearance, 4 cases (21%) with no clinical significance stones (calculi diameter <0.4cm) and 1 patient (5% ) with residual stone. All were dislodged single-J stent after 3 to 4 days without infection or other complications. During 1 to 3 months follow-up, no hydronepherosis, calculus or ureteral obstruction was shown in all patients by urtrasonography or KUB+IVP. ConclusionFor the small size of upper urinary tract calculi, replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are technically feasible and viable option.

【Key words】Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract calculus； Single-J stent

(收稿日期：2013-11-06； 编辑： 陈舟贵)

通讯作者：萧芝松，E-mail: zhisongxiao@yahoo.com.cn

【中图分类号】R 691.4

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.029