经皮肾镜取石术治疗上尿路结石400例报告

董家旺+何江波+董国伟+陈伟

摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石的临床疗效及安全性。方法 选取我院2010年1月～2014年1月内收治的经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者400例的临床资料，进行回顾性分析。结果 270例肾结石，130例输尿管上段结石，一期取石356例次，二期取石49例次；单通道经皮肾通道367例次，多通道33例次。手术时间40～270min，平均（90±15）min。并发症主要为大出血（2%）、感染（4%）、结石残留（10%），无周围器官损伤。一期结石清除率85%（340/400），二次肾镜取石49例（12.3%）。结论 经皮肾镜取石术具有安全性、疗效确切、创伤小、患者痛苦轻、恢复快、出血少等优点，值得在临床推广和应用。

关键词：经皮；肾镜取石术；上尿路结石；临床疗效；并发症

经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗复杂肾结石和输尿管上的结石的重要方法[1]。现今，经皮肾镜取石技术在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重的作用[2]。2010年1月～2014年1月我科采用经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者400例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组400例，男280例，女120例。均是我院2010年1月～2014年1月收治的患者，年龄为20～65岁，平均年龄为（45±10）岁，单发肾盂、肾盏结石150例，鹿角型肾结石患者120例，输尿管上段结石（第3腰椎以上）患者130例。结石最大径1.2～7.0cm，平均（2.7±1.0）cm。术前评估包括询问病史、体格检查、常规实验室检查、彩超、IVU、KUB或CT三维重建等检查。

1.2 方法 采用经皮肾穿刺取石术予以治疗，在对患者进行全身麻醉的基础上，由医护人员协助患者将患侧腰腹部垫高30°左右，然后在B超辅助下或复杂结石取合C臂造影引导，取第11肋间或在12肋下、腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，成功穿刺后顺着斑马导丝，用筋膜扩张扩张到4.6～5.2mm，如果遇到鹿角型结石或者多发性结石的情况，我们建议建立2～3条经皮肾通道，然后行碎石取石，最早使用气压弹道碎石术（原理是利用压缩气体推动碎石机手柄内的子弹快速运动撞击碎石探针击碎结石，探针冲击振幅小，不产生热能，对粘膜的损伤轻微而短暂）进行碎石，现今采用钬激光（因水吸收大量能量，减少了对周围组织的损伤，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm，相比气压弹道损伤更小）碎石术（原理是其产生的能量可使光纤未端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉未状）进行碎石，均用灌注泵冲出碎石即可。术毕留置F5双J管和F12-16肾微造瘘管、术后3～5d复查KUB片，4～7d拔肾造瘘管，术后3～4w拔除双J管。复杂鹿角结石可多通道或二期碎石。

2 结果

2.1 成功率 手术成功率95.3%，失败者主要为通道建立后出血而影响视野，偶有穿刺失败导致手术停止。一期结石清除率85%（340/400），二次肾镜取石47例（12.3%）。手术时间40～270min，平均（90±15）min。平均住院时间为11d。

2.2 并发症 大出血4例（2%）、感染16例（4%）为主要并发症，后遗症主要为结石残留40例（10%）。无周围器官损伤。

3 讨论

近年来，随着碎石设备和腔镜发展，使得PCNL治疗肾结石得到极大地推广和应用。PCNL成功与否取决于经皮肾工作通道的建立，理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石[3]。B超定位穿刺具有定位准确、动态三维图像以及能清楚分辨肾脏各组肾盏和结石的位置、肾实质的厚度、穿刺路径的组织器官结构、穿刺角度、方向和深度，特别能避免周围脏器损伤，临床较为推崇。C臂存在术中放射损伤、无立体定位等缺点，但其成像清晰直观、监视导丝位置和扩张深度以及术中残石情况等优点。各种引导方式中，C臂术后残石率最低。本组患者常规B超引导，对复杂性肾结石如鹿角或多盏结石需多通道，再辅以C臂，两者可有效互补。

PCNL的常见并发症有肾脏裂伤、大出血、结石残留、比邻脏器损伤、感染等。术中术后均有不同程度的出血，一般比较轻微，经过止血、操作鞘压迫、夹闭肾造瘘管等处理后，多能控制。肾脏撕裂或肾脏盏颈撕裂、不当通道损伤肾叶间或弓状动脉等出血，其后果严重。本组大出血4例，经输血、止血等积极治疗后病情稳定。结石残留的原因较多，诸如结石大小、位置、复杂程度、碎石、时间长短、通道的建立是否恰当、术中出血情况、患者状况及麻醉等，必要时当机立断中止手术，改分期分次手术。完全鹿角型结石术后残石率较高，通过多通道、分期手术和联合ESWL等方法可以有效提高取石率和减少手术损伤[4]。本组患者体会二期原通道PCNL时，视野清晰，出血更少，针对较大结石或多盏结石，安全性和取石率更高。本组二期取石或配合体外碎石49例次，总结石清除率为95.3%（381/400），患者无周围脏器损伤。本组患者清石率、并发症发生率与文献报道相吻合，治疗效果满意。

本组患者经皮肾镜取石术治疗上尿路结石具有安全性、疗效确切、创伤小、患者痛苦轻、恢复快、出血少等优点，值得在临床推广和应用。

参考文献：

[1] 叶章群. 尿石症诊断治疗指南[S]//.那彦群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009版. 北京：人民卫生出版社， 2009：173―177.

[2] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[S].2007版.北京：人民卫生出版社，2007：158―159.

[3] Rabii R，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis：diangnosis and treatment：report of 14 cases[J].Ann Urol，2000，34（3）：161-164.

[4] 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：426―427.

编辑/成森