结核性胸膜炎胸膜组织病理学检查及胸水检测的诊断价值*

施健　周丽荣　孙宝华　王晓晟　刘丽辉　施焕中

(1.沧州市中心医院呼吸内一科， 河北 沧州 061000；2. 沧州市交通局医院， 河北 沧州 061000；

3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科， 湖北 武汉 430022)



结核性胸膜炎胸膜组织病理学检查及胸水检测的诊断价值*

施健1周丽荣1孙宝华1王晓晟1刘丽辉2施焕中3

(1.沧州市中心医院呼吸内一科， 河北 沧州 061000；2. 沧州市交通局医院， 河北 沧州 061000；

3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科， 湖北 武汉 430022)

【摘要】目的探索超声引导下胸膜活检、胸水结核分枝杆菌-PCR(TB-PCR)、腺苷脱氨酶(ADA)联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值。方法选取80例结核性胸腔积液患者为观察组，均行超声引导下胸膜活检；另选取非结核性胸腔积液患者60例作为对照组，检测并比较两组患者胸水中的TB-PCR及胸水腺苷脱氨酶(ADA)活性。结果观察组患者经胸膜活检阳性率为81.3%，胸水TB-PCR检测阳性率为66.3%，胸水ADA检测阳性率为88.8%，两者均明显高于对照组(P<0.05)。三者综合诊断结核性胸膜炎阳性率(97.5%)显著高于单独应用(P<0.05)。结论超声引导下胸膜活检、胸水TB-PCR、ADA的检测均是结核性胸膜炎检测的有效手段，三者综合应用诊断阳性率明显提高。

【关键词】结核性胸膜炎； 胸膜活检； 胸水TB-PCR； 腺苷脱氨酶(ADA)

结核性胸膜炎是呼吸科常见疾患，会引起胸膜病变和胸腔积液的产生[1]。以儿童和青少年多发，常采用X线胸片或CT、痰涂片找抗酸杆菌、胸水乳酸脱氢酶检测或闭式胸膜活检结合胸膜组织病理检查等方法对其进行诊断[2]。但单独应用细菌学检查、胸膜活检或涂片分枝杆菌的检出率一般较低，胸膜病理组织学检测具有一定危险性,临床普及应用较困难[3]。本研究采用检测胸水结核分枝杆菌和腺苷脱氨酶(ADA)活性，并同时实施超声引导的胸膜活检进行联合检测，探讨其对结核性胸膜炎的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料经院伦理委员会批准，选取来我院就诊且经病理学确诊的80例结核性胸腔积液患者为研究对象(观察组)，其中男58例，女22例，年龄22～63岁，平均(43.2±2.4)岁；入选患者均符合结核临床表现，痰结核菌涂片显示阳性，病理学检测出结核性病变且经抗结核治疗后症状缓解，胸水吸收；排除由于心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症等其他原因导致胸腔积液的患者。另选取非结核性胸膜炎引发胸腔积液患者60例作为对照(对照组)，包括癌性胸水37例, 漏出性胸水23例，其中男41例,女19例，年龄25～68岁，平均(44.1±2.7)岁。

1.2研究方法

1.2.1超声引导下胸膜活检先由B超室专业人员应用超声频率3.5MHz的GE型彩色超声仪确定活检穿刺位置并标记。2%的利多卡因对患者进行麻醉后，选择正确的Cope针进行穿刺。先在胸腔标记处刺入套针管，刺入深度需与 B 超展现的距体表距离一致。拿出套管针针芯，以注射器吸取20ml胸水交给相关人员进行包括胸水TB-PCR和胸水ADA测定在内的多项检验。取出注射器，把针芯的钩针刺入患者相关位置，针芯拔出2~3 mm，让钩针缓慢后移，若至勾住胸膜，稍用力把钩针拿出，将胸膜组织浸入10%的福尔马林液中送病理科。重复操作勾取穿刺位置处四个方向的胸膜进行检测。胸膜诊断标准：显微镜下见到胸膜有典型的结核结节，胸膜出现干酪样坏死改变即为胸膜病变阳性。

1.2.2胸水ADA测定胸穿取6ml左右的胸水，以3.8%的枸橼酸钠抗凝离心后取上清液，采用酶法使用ADA 试剂盒测定胸水内ADA活性。阳性判断标准:ADAP>30 U/L。

1.2.3胸水TB-PCR测定取50μl TB-DNA提取液加入备用沉淀物混合煮沸10 min, 10000 r/min,离心5 min,取上清放入PCR扩增体系，以55℃退火温度循环30次进行PCR扩增。扩增结果由荧光检测仪自动记录,并以其循环阈值进行结果判定。

2结果

2.1胸膜活检分析结果80例患者经胸膜活检最终确诊为结核性胸膜炎65例，其中一次活组织病理检查确诊为结核性胸膜炎者49例(61.3%)；16例患者经第二次活检确诊为结核病例，占20.0%，胸膜活检的阳性率为81.3%。65例阳性患者中41例(63.1%)出现类上皮及朗罕氏巨细胞干酪样坏死，14 例(21.5%)出现肉芽肿性炎症，另有10例(15.4%)患有慢性胸膜炎。

2.2胸水ADA活性检测结果观察组胸水ADA活性较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。以胸水ADA活性在30U/L以上者判断为阳性，观察组ADA活性阳性检出率为88.8%，对照组为3.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者胸水ADA检测结果的比较±s)

注：与对照组相比，①P<0.05

2.3胸水TB-PCR检测结果观察组胸水TB-PCR阳性者53例，检出率为66.3%；对照组胸水TB-PCR阳性者11例，检出率为18.3%。观察组阳性检出率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4胸膜活检、胸水TB-PCR和ADA联合检测应用胸膜活检、胸水TB-PCR和ADA联合检测的阳性检出率为97.5%，较各个检测方法单独检查的阳性率明显升高(P<0.05)，见表2。

表2　各种检测方法检出效果比较

注：与联合检测法相比，①P<0.05

3讨论

结核性胸膜炎是一类发病率极高的病症，但由于缺乏病原学依据,造成临床较难确诊[4]。结核性胸膜炎的诊断方法多样，其中胸膜活检是在结核性胸腔积液诊断中广为应用的方法，其检出率高于50%[5]。患者胸膜出现类上皮细胞和朗罕氏巨细胞的病理改变和肉芽肿性炎症即可诊断其为结核性胸膜炎。由于结核性胸膜炎病变分布不均一，闭式胸膜活检钩取的胸膜部位具有一定的盲目性，因此造成其检测的阳性结果检出率较低[6]。因此需要对胸膜部位重复取样多次多部位穿刺以提高阳性检出率。超声引导具有动态、实时、可视化的优点，当前临床将超声引导的方法应用于胸膜活检中，可随时调整进针的方向和深度，提高穿刺准确性和成功率[7]。本研究中应用B超下胸膜活检的方法对结核性胸膜炎患者进行检测，阳性检出率为81.3%，其一次活检率为63.1%，明显高于非超声引导胸膜活检的报告结果。

PCR技术是一类核酸体外扩增技术，近年PCR技术已经在结核病的诊断中广泛应用。其根据DNA复制的原理体外对样本中的结核杆菌DNA进行扩增，从而更方便快速、准确地检测结核性胸膜炎的发病[8]。但由于胸水中存在的结核分枝杆菌太少或样

本中存在TaqDNA抑制物等原因，常造成PCR技术的检出结果出现假阳性[9]。因此应用其与胸膜活检术联合使用对结核性胸膜炎的诊断效果更优。腺苷脱氨酶在人体各组织，尤其是淋巴细胞中广泛存在，其主要参与组织免疫和嘌呤核苷的分解，可特异性催化核苷水解生成肌苷和氨[10]。临床常应用ADA活性检测确诊白血病、爱滋病和肝炎等病症，自1978年胸水ADA活性诊断结核性胸膜炎的病例被报道后，其在结核病的诊断中得到广泛应用。

本研究中结核性胸膜炎组患者的胸水ADA、TB-PCR的检测阳性率较非结核性对照组均显著升高，提示胸水TB-PCR、ADA活性可作为诊断结核性胸膜炎的一项客观指标。超声引导下胸膜活检术联合胸水TB-PCR和ADA检测方法对结核性胸膜炎的检出率最高，说明三者联合检测基本可对结核性胸膜炎患者进行确诊。

4结论

本研究结果显示，超声引导下胸膜活检、胸水TB-PCR、ADA检测均是结核性胸膜炎检测的有效手段，三者联合应用可以明显提高结核性胸膜炎的诊断准确率，值得临床推广应用。

【参考文献】

[1]王芳,乐军,彭荣.胸水中脂阿拉伯甘露聚糖抗原检测对结核性胸膜炎的诊断价值[J].检验医学,2012,27(3):199-201.

[2]罗虎,宫亮,周向东.胸腔积液ADA值在结核性胸膜炎中的诊断价值及临界值探讨[J].重庆医学,2012,41(35):3718-3719.

[3]刘莉敏,李玉磊,谢艳丽,等.腺苷脱氨酶和干扰素-γ联合检测在结核性胸膜炎鉴别诊断中的应用[J].西部医学,2012,17(12):2211-2212.

[4]Sahn S A, Huggins J T, San José M E，etal. Can tuberculous pleural effusions be diagnosed by pleural fluid analysis alone? [J].The International Journal of Tuberculosis and Lung, 2013,17(7): 787-793.

[5]施健,周丽荣,刘丽辉,等.超声引导下胸膜活检、结核分支杆菌-PCR及白介素-6联合检测诊断结核性胸膜炎[J]. 临床肺科杂志,2011,16(1) :130.

[6]李世葵.结核抗体和腺苷脱氨酶联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值[J].中国误诊学杂志, 2012,12(10):2289-2289.

[7]张子书.胸水ADA并结核菌试验诊断结核性胸膜炎80例临床分析[J].河北医学,2013,19(4): 524-526.

[8]Sheng-Yuan Ruan, Yu-Chung Chuang, Jann-Yuan Wang,etal.Revisiting tuberculous pleurisy: pleural fluid characteristics and diagnostic yield of mycobacterial culture in an endemic area[J]. Tuberculosis,2012,67(21):822-827.

[9]李光明,陆小娜.结核抗体检测在结核性胸膜炎诊断中的意义[J].广东医学,2011,32(11):1426-1427.

[10] 杜跃亮,李耀军,孙桂华.糖皮质激素治疗原发性肾病综合征合并结核性胸膜炎疗效观察[J].中国全科医学,2012,15(23):2697-2698.

Value of histopathological examination and pleural effusion detection of tuberculosis pleurisy

SHI Jian1，ZHOU Li-rong2，SUN Bao-hua1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryDiseases,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,Hebei;2.CangzhouTrafficBureauHospital,Cangzhou061000,Hebei;

3.DepartmentofRespiratoryMedicine,XieheHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversity,Wuhan430022

【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy, pleural effusion Mycobacterium tuberculosis-PCR (TB-PCR), adenosine deaminase (ADA) combined detection in tuberculosis pleurisy. Methods80 patients with tuberculosis pleural effusion were chosen as the observation group, underwent ultrasound-guided pleural biopsy. Another 60 patients with non-tuberculosis pleural effusion were as the control group. TB-PCR pleural fluid and pleural fluid adenosine deaminase (ADA) activity of two groups were detected and compared. ResultsThe positive rate of pleural biopsy was 81.3%. Pleural TB-PCR test positive rate was 66.3%. The pleural effusion ADA testing positive rate was 88.8%, both significantly higher than the control(P<0.05). The positive rate of comprehensive diagnosis of tuberculosis pleurisy was significantly higher than alone (P<0.05). ConclusionUltrasound-guided pleural biopsy, pleural TB-PCR, ADA detection are effective in the detection of tuberculosis pleurisy.

【Key words】Tuberculosis pleurisy; Pleural biopsy; Pleural TB-PCR; Adenosine deaminase (ADA)

(收稿日期：2014-02-14； 编辑： 母存培)

基金项目：国家自然科学基金(30872343)

【中图分类号】R 521.7

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.008