持续性非卧床腹膜透析患者的膳食结构分析＊

梁莉 黄云剑 梁艳 刘大双 邓笠 李爽 赵景宏

（第三军医大学新桥医院肾内科，重庆 400037）

持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者由于长期蛋白丢失，以及非生理性透析液及毒素的刺激使患者处于微炎症状态，营养消耗增加，普遍存在营养不良［1］。大量研究表明，营养状况是影响CAPD 患者预后的独立危险因素［2］。欧美国家发生率为18.0%～56.0%［3］，我国为30.0%～54.4%［4］。本文采用连续3天24小时膳食回顾法对重庆地区CAPD 患者膳食营养素的摄入情况进行调查分析，旨在找出共性问题，探索应对措施，为CAPD 患者营养宣教提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择2013年1月～2014年12月在第三军医大学新桥医院肾内科腹透中心随访的CAPD患者108例。病例入选标准：年龄≥18岁，透析龄≥3个月。排除标准：2个月内发生过腹膜炎，存在全身感染，正在使用免疫抑制剂或类固醇激素，因智力等因素无法配合调查者。

1.2 调查方法 采用连续3天24小时膳食回顾法，按照食物模具由一位护士与患者本人统一核对量，使用NC－CW2013（中西医结合营养治疗计算机专家系统）软件计算每例患者各类营养素摄入量，三大营养素产能比及供能比，参照中国营养学会制定的膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs）、平衡膳食宝塔标准［5］及2006年欧洲最佳实践指南（European best practice guidelines，EBPG）腹膜透析营养部分［6］进行评价。

2 结果

2.1 一般情况 收回膳食调查表108 份（收回率100%），其中男64例，女44例，年龄（21～76）岁，平均（42.33±11.20）岁；体质指数（BMI）（16.58～29.82）L，平均（22.47±2.32）L；尿量（0.20～1.23）L，平均（0.39±11.20）L。原发病：慢性肾小球肾炎73例，糖尿病肾病14 例，高血压性肾病12 例，狼疮性肾病5例，多囊肾3例，梗阻性肾病1例。

2.2 膳食结构情况 根据DRIs、平衡膳食宝塔标准将患者膳食中各类食物分为9类，并加入肾病膳食中需限制摄入的盐类及水，共11类，根据其各类膳食全天摄入量进行分析对比。结果显示，CAPD 患者膳食中畜禽肉高于DRIs（P＜0.05）；谷薯类、蔬菜类、油脂类、盐类摄入接近DRIs；水果、鱼虾类、奶类及奶制品食用量明显不足（P＜0.05）。3天饮食中，有10例未摄入水果类，37 例未摄入鱼虾类，3 例未摄入奶类及奶制品，49例未摄入大豆类及坚果；水摄入量是健康人群DRIs的50.93%，见表1。

表1 CAPD 患者全天膳食结构与膳食宝塔推荐摄入量比较（）Table 1 The comparative of CAPD patients's day diet and DRIs

2.3 各种膳食营养素摄入情况 对照2006年EBPG指南，CAPD 患者钾、钙、镁、硒，维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C、叶酸及膳食纤维与正常成人推荐摄入量（RNIs）比较，均摄入不足（P＜0.05），尤其是钾的摄入严重不足；钠、磷、铁、维生素E、胆固醇摄入量高于DRIs水平（P＜0.05），见表2。

表2 CAPD患者部分矿物质、微量元素及维生素摄入情况（n＝108）Table 2 Intake of CAPD patients's minerals，trace elements and vitamins

2.3 三大产能营养素摄入量及结构比 EBPG 指南要求CAPD 患者推荐膳食中蛋白摄人量为1.2～1.3g／kg·d，其中50%为高生物价蛋白。热量推荐量为35kcalg／kg·d或30kcalg／kg·d（60岁以上）。本组CAPD 患者碳水化合物供能比，明显低于推荐比例（P＜0.05）；蛋白质供能比为（13.62±2.12）%，稍低于推荐比例（15%～20%）；脂肪供能比明显高于推荐比例（P＜0.05），见表3。

表3 CAPD 患者3大产能营养素摄入量、产能比例（）Table 3 The intake and proportion of protein，fat and carbohydrates for CAPD patients

表3 CAPD 患者3大产能营养素摄入量、产能比例（）Table 3 The intake and proportion of protein，fat and carbohydrates for CAPD patients

注：①与推荐比例比较，P＜0.05

3 讨论

3.1 CAPD 患者营养素摄入分析 CAPD 患者是否存在膳食结构不合理，是解决营养不良的关键［7－9］。对照中国居民的DRIs标准，本组CAPD 患者膳食中畜禽肉类高于DRIs；水果、鱼虾类、奶类及奶制品、大豆类及坚果食用量明显不足，均仅占DRIs标准50%以下；谷薯类、蔬菜类、油脂类、盐类摄入接近DRIs。说明部分患者膳食结构不合理，部分食物种类较少。患者饮食畜禽肉类多，而鱼虾类、奶类及奶制品等优质蛋白过少，这与患者饮食习惯有关，如少吃鱼虾类、奶类及奶制品有关。鱼虾类、奶类及奶制品优点在于蛋白质高和钙含量高、脂肪低于畜禽肉类，CAPD 患者多数存在低钙血症及肾性骨营养不良［10］，因此，对CAPD 患者进行腹膜透析时应提醒患者增加鱼虾类、奶类及奶制品的摄入量。其次是CAPD 患者摄入植物蛋白如大豆及坚果偏少，患者认为大豆类及坚果属于植物蛋白，怕加重尿毒症症状不敢吃，甚至不吃，这与个别医务人员在宣教时存在过度扩大植物蛋白危害有关。尽管EBPG 指南推荐50%膳食蛋白应为高生物价蛋白，但不排斥植物蛋白。大豆同样含人体所需的优质蛋白及8 种必需氨基酸（除蛋氨酸略低外，其余7种必需氨基酸含量均较丰富，是植物性的完全蛋白质），且不含胆固醇，宜于心血管疾病的防治，特别是大豆异黄酮对肾脏损伤有保护作用［11］。坚果类如花生、核桃、杏仁等均含有丰富的蛋白质，如花生也含8种人体所需的氨基酸及不饱和脂肪酸、维生素B1、维生素B2、维生素B6、钙、铁及粗纤维等营养物质，营养价值不低于牛奶、鸡蛋或瘦肉。因此植物蛋白可与动物蛋白相互补充，防止膳食营养素的缺乏。

3.2 矿物质与CAPD 间的关系 由于腹膜透析液不含钾，腹膜透析2～3 个月患者较易出现低血钾的特点［12］。EBPG 指南对CAPD 患者钾的摄入量要求更高，故应指导患者多进食富钾食物［13］。钠储留是CAPD 患者心脑血管事件的重要危险因素，应严格控制摄入量。本组钙摄入不及EBPG 指南推荐摄入量的22.7%，而磷摄入未明显超标。说明患者在注意高磷的同时，忽视钙的摄入。由于牛乳钙的吸收率大大高于其它普通钙，乳钙吸收率高达62%～70%，是碳酸钙及葡萄糖酸钙的2.5倍，是乳酸钙的1.75倍。因此，提倡多食乳钙对补钙有很大帮助。本组患者铁的摄入50%以上腹透患者存在铁缺乏。由于铁是合成血红蛋白所必需，通常除静脉补铁外，食补不可或缺。由于肝脏含胆固醇高，建议多食富含铁的植物，可补充铁、维生素及钾。

3.3 维生素与CAPD 间的关系 调查显示，本组患者脂溶性维生素摄入已足量，水溶性维生素严重不足，尤其是B 族维生素、叶酸。由于腹膜透析会丢失水溶性维生素，可能加重CAPD 患者水溶性维生素的缺乏，尤其对食欲低下的患者，因此，CAPD 患者摄入必须高于正常人的摄入量［14，15］。故应鼓励CAPD 患者多食用富含水溶性维生素的食物，如蔬菜、水果、谷物类、薯类及菌类等。

3.4 3大产能营养素与CAPD 间的关系 人体的能量主要来自食物的3 大产能营养素，即碳水化合物、脂肪及蛋白质。我国膳食以粮食为主、动物性食物为辅的特点，推荐碳水化合物供给的能量以占总能量的55%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白质占10%～15%为宜。尽管每克脂肪在体内氧化的产热值比碳水化合物及蛋白质高一倍多，但脂肪供热必须首先经过肝脏的代谢转化，故过分依赖脂肪供热必然加重肝脏的负担，且供热的过程中还产生大量的乙酰乙酸、β－羟丁酸及丙酮等酸性物质，因此，脂肪不宜作为主要供热来源。蛋白质的产热量与碳水化合物相近，但蛋白质在体内氧化不完全，可产生尿素、肌酐、尿酸、氨等小分子物质，这些物质在体内过量蓄积对CAPD 患者更不利，故也不宜将蛋白质作为主要的热量来源［16，17］。碳水化合物在体内可完全氧化为CO2及H2O，既经济又无害，故只有碳水化合物是主要的供热营养素。因此，EBPG 指南推荐CAPD 患者碳水化合物摄人不低于35kcalg／kg·d。保持3大产热营养素合理的摄入比对缓解尿毒症症状显得非常重要［18，19］。结合本次膳食调查结果，这与患者鱼虾类、奶类及奶制品等优质蛋白摄入过少，而畜禽肉类摄入过高导致脂肪摄入过多有关。

4 结论

本调查发现，CAPD 患者存在膳食结构的不合理主要表现在鱼虾类、奶类及奶制品食用过少，大豆和坚果偏少，水果及富含钾、铁等蔬菜不足，以致3大产能营养素比例失调，这些与患者存在营养不良，低钙、低钾、缺铁及水溶性维生素摄入不足有关。因此，应针对上述膳食结构不合理进行膳食营养指导，以改善CAPD 患者营养不良状况，提高其生存质量。

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