左西孟旦对冠心病心力衰竭患者血流动力学和HIF－1α活化水平的影响＊

付志彬 钟山 朱涛

（1.成都军区机关医院急诊科，四川 成都 610000；2.四川大学华西医院呼吸病学研究室／呼吸内科，四川 成都 610041）

心力衰竭（heart failure，HF）是冠心病（coronary heart disease，CHD）最常见的并发症之一，也是导致冠心病患者死亡的重要原因［1－3］。左西孟旦（levosimendan）是一种新型的非洋地黄类正性肌力药物，其可以在不增加耗氧量的前提下上调心肌细胞对Ca2＋的敏感性增强心肌的收缩力和改善心功能。左西孟旦还具有一定扩张冠脉血管的药理作用，同时，能抑制低氧诱导因子－1α（Hypoxia－inducible factor－1α，HIF－1α）表达的生物活性［8］。本研究目的是观察常规治疗的基础上给予左西孟旦对于冠心病心力衰竭患者血流动力学和血细胞中HIF－1α表达的影响。故更加适用于CHD 导致的心力衰竭的临床治疗［4－7］。

1 对象和方法

1.1 一般资料 2013年03月至2014年06月本院收治的纽约心功能分级（NYHA）III级到IV 级冠心病患者80 例，患者入院时超声心动图左室射血分数（LVEF）≤40%，心脏指数（CI）≤2.5L／min·m2，血NTpro－BNP≥1000 μg／L。同时剔除收缩压＞180mmHg；休克；合并肥厚性和限制性心肌病；原发瓣膜病变；恶性心律失常；严重感染；严重电解质紊乱；肝肾功能不全等疾病的患者。将患者随机平均分为两组，即常规治疗组（对照组）和左西孟旦联合常规治疗组（治疗组）。其中对照组40例，其中男21例，女19例，年龄（70.2±20.3）岁。治疗组40例，其中男22例，女18例，年龄（69.7±21.4）岁。两组患者性别和年龄等经统计学处理，差异无显著性（P 均＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准并经受试者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂和洋地黄类药物等心衰基础治疗。干预组患者在基础治疗后加用左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司），首先给予负荷量12μg／kg，随后维持量0.1μg／kg／min，微量泵入，如患者能耐受，则1h 后增加至0.2μg／kg／min，持续7天。在治疗期间未见显著的与药物相关的不良反应。

1.3 血流动力学指标 使用超声心动图记录治疗前和治疗7天后患者左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）和心脏指数（CI）。该操作均由同一医师完成，具有可比性。

1.4 血 浆NTpro－BNP 水平测定 VIDAS 分析仪（法国生物梅里埃公司），测定治疗前后血浆NTpro－BNP浓度。

1.5 血细胞中HIF－1α活性 使用western blot法对患者血细胞中HIF－1α蛋白表达水平进行分析。采集患者治疗前和治疗7 天后空腹静脉血。按照试剂盒操作要求，首先提取血液中总蛋白，并进行聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS－PAGE），然后转移至硝酸纤维素滤膜上，用脱脂奶粉封闭1h，分别加入鼠抗人单克隆抗体anti－HIF－1α（1∶900，美国Santa Cruz生物有限公司）和anti－β－actin（1∶1200，美国Santa Cruz生物有限公司），4 ℃孵育过夜，洗膜后加入相应的辣根过氧化物酶标记的二抗（1∶1000），用ECL 进行显色，用凝胶成像 分析系统进行扫描。使用HIF－1α／β－actin 条带灰度比值作为HIF－1α蛋白的相对表达量。

1.6 统计分析 计量资料以均数±标准差表示。采用SPSS 17.0进行单因素方差分析，两样本均数多重比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 治疗前使用超声心动图检测发现两组患者各血流动力学指标（LVEF、SV、CO 和CI）未见统计学差异（P 均＞0.05）。在治疗7天后，两组患者LVEF、SV、CO 和CI均有明显改善（P 均＜0.05）；且与对照组相比较治疗组改善更加明显，差异有显著统计学意义（P 均＜0.05）。见表1。

2.2 血NTpro－BNP 改善水平 检测发现在治疗前两组患者血NTpro－BNP 水平未见显著统计学差异（P＞0.05）。在治疗7天后，两组患者血NTpro－BNP水平均显著下降（P 均＜0.05）；且与对照组相比较治疗组下降更加显著，差异有统计学意义（P 均＜0.05），见表1。

表1 血流动力学指标、血NTpro－BNP和血细胞HIF－1α蛋白表达水平比较（，n＝40）Table 1 Comparison of hemodynamics indexes，serum NTpro－BNP and the protein expression of HIF－1αbetween the two groups

表1 血流动力学指标、血NTpro－BNP和血细胞HIF－1α蛋白表达水平比较（，n＝40）Table 1 Comparison of hemodynamics indexes，serum NTpro－BNP and the protein expression of HIF－1αbetween the two groups

注：与治疗前相比较①P＜0.05；与对照组相比较②P＜0.05

2.3 血细胞HIF－1α 蛋白表达水平 使用western blot法对患者治疗前和治疗7天后血细胞HIF－1α蛋白表达水平进行分析。检测发现在治疗前两组患者血细胞中HIF－1α蛋白表达水平未见显著统计学差异（P＞0.05）。但在给予积极治疗7 天后血细胞中HIF－1α蛋白表达水较治疗前均有明显下降，差异均有显著统计学意义（P 均＜0.05）。进一步分析显示治疗组患者血细胞中HIF－1α蛋白表达水较对照组下降更加明显，差异有显著统计学意义（P＜0.05）。见表1和图1。

图1 HIF－1α蛋白的表达western blot结果Figure 1 The western blot results of HIF－1αin each group

3 讨论

由于社会老龄化的逐步加剧，以及生活中饮食习惯的改变，致使肥胖、高脂血症、糖尿病以及原发性高血压的发病率明显上升，同时也直接导致我国冠心病（coronary heart disease，CHD）的发病率呈逐年上升趋势［1，9，10］。流行病学调查显示冠心病业已成为世界范围内和我国的第一“杀手”。具不完全统计目前我国冠心病的患病率城市为1.59%，农村为0.48%，平均为0.77%［1，9－12］。

研究证实心力衰竭（heart failure，HF）是冠心病（coronary heart disease，CHD）最常见的并发症之一，也是导致冠心病患者死亡的重要原因［2，13，14］。首先，冠状动脉进行性的粥样硬化，导致血管对应供血区域心肌细胞慢性缺血缺氧，心肌组织由于营养障碍导致萎缩和纤维组织增生，致使该区域心肌组织电稳定性丧失心肌细胞收缩同步性和协调性异常，最终导致心脏射血能力的降低；其次，当病情进展冠状动脉不稳定斑块破裂导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）发生时，由于供血区域心肌组织缺血缺氧迅速坏死，心脏功能急剧下降，最终导致心源性休克的发生［15，16］。治疗心力衰竭的原则主要包括减轻前负荷和后负荷、增加心肌收缩力、降低心肌耗氧量和维持心肌电稳定性，同时纠正导致心力衰竭的诱因等。其中增加心肌收缩力的药物即正性肌力药是治疗心力衰竭最重要的药物之一，目前大致分为洋地黄类和非洋地黄类。非洋地黄类主要通过增加心肌细胞内Ca2＋浓度增加心肌细胞收缩力，主要分为儿茶酚胺（如多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（如米力农和氨力农）两大类。左西孟旦（levosimendan）作为新一类的非洋地黄类正性肌力药，与前两者有显著的不同。左西孟旦通过直接结合于心肌细肌丝肌钙蛋白C（troponi C，Tnc）N 末端，增加Tnc与Ca2＋结合的稳定性，上调肌丝收缩能力。研究还发现左西孟旦和Tnc的结合与Ca2＋浓度密切相关，当心肌内的Ca2＋浓度升高时（心肌细胞收缩），左西孟旦与Tnc的亲和力随之增高；而心肌细胞内Ca2＋浓度降低时（心肌细胞舒张），则左西孟旦与Tnc的亲和力下降［4－7］。故左西孟旦在收缩期的结合力增加，而舒张期的结合力下降，这样有效避免了心肌因强直性收缩导致的损害［4－7］。

左西孟旦可以通过抑制低氧诱导因子－1α（Hypoxia－inducible factor－1α，HIF－1α）表达减轻血管 内皮细胞ICAM－1和COX－2等多种炎症分子的合成和释放［8］。由于HIF－1α作为重要的核转录因子（TF），在炎症反应、细胞凋亡、ox－LDL 导致的氧化应激和动脉粥样硬化的发生和发展过程中均扮演着重要的角色［17，18］。且研究表明炎症反应与心力衰竭密切相关，抑制全身炎症反应可以直接改善心肌的供氧和血管内皮细胞的舒缩功能［19－21］。我们的研究结果表明左西孟旦可以通过抑制HIF－1α表达减轻心衰患者全身炎症反应，改善心肌和血管内皮细胞的功能状态。

4 结论

新型正性肌力药左西孟旦可以有效的改善冠心病心衰患者血流动力学异常和降低血NTpro－BNP水平，并可通过下调HIF－1α表达减轻心衰患者全身炎症反应，改善心肌和血管内皮细胞的功能。此为冠心病心力衰竭患者临床治疗提供了新的选择。但仍需大规模的多中心临床对照实验进一步揭示左西孟旦对于冠心病心衰患者的价值和意义。

［1］严红，林田，何晓薇.依那普利、坎地沙坦联合治疗冠心病慢性心衰的疗效观察［J］.西部医学，2008，20（6）：1200－1201.

［2］黄峻.心力衰竭合并冠心病处理的现代概念［J］.中国介入心脏病学杂志，2014，（3）：201－204.

［3］谢启海，沈伟利.新型肾上腺素β受体阻滞药奈必洛尔在心血管疾病中的应用进展［J］.中国新药与临床杂志，2014，（1）：1－5.

［4］殷泉忠，崔俊友，郑若龙，等.左西孟旦治疗慢性心力衰竭急性失代偿患者的临床观察［J］.江苏大学学报（医学版），2012，（5）：448－451.

［5］徐忠东，何伟雄，赵一凡，等.左西孟旦影响心衰患者B 型利钠肽水平的Meta分析［J］.南方医科大学学报，2009，（10）：2027－2029.

［6］姜升阳，姜东林，赵朋，等.左西孟旦对急性病毒性心肌炎小鼠心功能的改善作用［J］.实用医学杂志，2013，（19）：3137－3139.

［7］张耀春，王彦，王立为.左西孟旦的药理、毒理学研究综述［J］.中国药物应用与监测，2005，（1）：59－61.

［8］Revermann M，Schloss M，Mieth A，et al.Levosimendan attenuates pulmonary vascular remodeling ［J］.Intensive Care Med，2011，37，（8）：1368－1377.

［9］贺涛，陶剑虹，姜荣建，等.曲美他嗪对冠心病舒张性心力衰竭的疗效观察［J］.西部医学，2007，19（4）：561－562.

［10］樊秀红，牟娜，王玉龙.丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛的疗效与安全性评价［J］.西部医学，2014，26（3）：328－330.

［11］张栋，王晨霞.胱抑素C 在冠心病临床应用中的研究进展［J］.西部医学，2014，（1）：127－128.

［12］张幼林，郑华.急性脑梗死两周内出血转化危险因素分析［J］.西部医学，2014，26（6）：748－750.

［13］陈小卫，田丽红，黄志文.曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭的疗效观察［J］.中国现代药物应用，2010，（11）：9－10.

［14］张之亮，马俊爱.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭的临床观察［J］.中国心血管杂志，2006，（04）：301－303.

［15］Cross DS，Mccarty CA，Hytopoulos E，et al.Coronary risk assessment among intermediate risk patients using a clinical and biomarker based algorithm developed and validated in two population cohorts［J］.Curr Med Res Opin，2012，28（11）：1819－1830.

［16］张月娟，唐文岘，袁肇凯.冠心病相关循环miRNA［J］.激光生物学报，2013，（4）：300－305.

［17］Wei D，Peng J J，Gao H，et al.Digoxin Downregulates NDRG1 and VEGF through the Inhibition of HIF－1alpha under Hypoxic Conditions in Human Lung Adenocarcinoma A549Cells［J］.Int J Mol Sci，2013，14（4）：7273－7285.

［18］Lei L，Mason S，Liu D，et al.Hypoxia－inducible factor－dependent degeneration，failure，and malignant transformation of the heart in the absence of the von Hippel－Lindau protein［J］.Mol Cell Biol，2008，28（11）：3790－3803.

［19］Albrecht M，Zitta K，Bein B，et al.Remote ischemic preconditioning regulates HIF－1alpha levels，apoptosis and inflammation in heart tissue of cardiosurgical patients：apilot experimental study［J］.Basic Res Cardiol，2013，108（1）：314.

［20］Knorr M，Munzel T，Wenzel P.Interplay of NK cells and monocytes in vascular inflammation and myocardial infarction［J］.Front Physiol，2014，5：295.

［21］余福林，高波，王晨霞.白细胞介素18在冠心病中的研究新进展［J］.西部医学，2010，22（5）：945－948.