经静脉尿激酶溶栓在治疗门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓的疗效观察

伏 志 王 鑫 张媛媛 张 静 王 璐 吴晓峰 臧运金 林栋栋

脾切除贲门周围血管离断术已经成为治疗门静脉高压症并发上消化道出血的主要手术治疗方法之一。而门静脉血栓( portal vein thrombosis，PVT) 形成是门静脉高压症脾切除术后常见的并发症。严重影响患者的远期生存，也为后续肝移植增加了手术风险并影响了疗效。术后早期接受抗凝、祛聚治疗能降低术后PVT 的发生率［1］。即便如此，术后接受抗凝、祛聚治疗的的患者仍有一部分形成PVT，经静脉溶栓治疗成为这部分PVT 患者的主要治疗手段。本研究通过对门静脉高压症脾切除术后PVT 的患者，给予抗凝、祛聚治疗与经静脉溶栓两种治疗方法的比较，评价经静脉溶栓在治疗门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成中的效果。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析笔者医院2012 年1 月～2014 年9 月行脾切除贲门周围血管离断术患者，排除术前已有PVT者，术后发生PVT 63 例，其中接受抗凝、祛聚治疗41 例，接受溶栓治疗22 例。抗凝、祛聚治疗组男性26 例，女性15 例，患者年龄23 ～63 岁，平均年龄46.30 ±11.15 岁；溶栓治疗组男性13 例，女性9 例，患者年龄26 ～61 岁，平均年龄47.43 ±10.91 岁。

2.方法：所有行脾切除贲门周围血管离断术患者均于术后48 ～72h 开始给予低分子肝素皮下注射0.3ml/12h，并加用口服华法林抗凝治疗，以预防PVT，监测PT - INR 维持为1.5 ～2.5，口服华法林起效后停用低分子肝素，且当血小板计数＞100 ×109/L 时加用阿司匹林肠溶片100mg/d、当血小板计数＞300 ×109/L 时加用噻氯匹定0.25g/d 抗血小板凝聚。术后5、10、15 天常规行彩色多普勒超声检查是否发生PVT。对于上述预防治疗后仍发生PVT 病例给予继续抗凝、祛聚治疗或经静脉溶栓治疗。抗凝、祛聚治疗方案延续上述方法。溶栓治疗方案为尿激酶持续静脉泵入，负荷剂量40 万U/h，给药时间30min，维持量3 ～5 万U/h，给药时间3 ～5 天，尿激酶停药后继续服用抗凝药物。两组患者均随访时间为3 个月，定期行彩色多普勒超声检查观察PVT 有无变化，评价治疗效果及观察不良反应。

3.统计学方法：采用SPSS 13.0 软件行统计学分析，均数比较应用独立样本t 检验，构成比比较应用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者的性别、年龄、术前Child -Pugh 分级、术后血小板最高值差异无统计学意义，详见表1。抗凝、祛聚治疗组有效3 例( 7.3%) ，溶栓治疗组有效11 例(50.0%) 。溶栓组治疗有效率显著高于抗凝、祛聚组。不良反应情况：应用低分子肝素及华法林抗凝期间出现腹腔引流出血4 例，鼻出血2 例，牙龈出血2 例，尿血1 例，经停用或药物减量并给予止血治疗后出血停止，应用尿激酶期间未出现严重不良反应。

表1 两组患者一般情况对照

讨 论

PVT 是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后一种并不罕见，但严重甚至致命的并发症［2］。笔者医院既往研究显示，未经规律抗凝脾切除术后门静脉附壁及主干血栓的发生率分别为41.17%和32.67%［3］。

脾切除术后PVT 发生的原因主要有以下几方面因素：(1) 血流动力学变化： 门静脉高压症患者门静脉系统血流受阻，血流速度减慢，甚至出现反向血流，血流速度与PVT 存在重要关系，有研究表明血流速度的减慢是PVT 形成中的独立相关因素［4］。(2) 血小板因素：门脉高压脾功能亢进时，脾内滞留血小板增加，血小板破坏增加，脾脏产生抑制血小板生成的循环因子，血小板生成受阻。脾切除后，上述3 种原因去除，血液中血小板数量增加，血栓形成概率加大。通常认为血小板增多是脾切除术后PVT 发生率增高的主要原因［5］。但近期的文献显示术后血小板数量的增多并非是PVT 形成的相关因素，血小板功能状态或是血栓形成的主要原因。也有报道称反映血小板活化程度及功能状态的血小板膜蛋白CD62P 与脾切除术后PVT 高度相关，且可作为评判PVT 的高危敏感指标［6］。(3) 手术因素： 脾切除过程中对脾蒂的缝扎，对血管内膜造成机械性损伤，血管内膜损伤是局部血栓形成的必备条件，胶原纤维暴露、凝血系统激活，促进了血栓的形成［7］。此外，脾切除后脾静脉呈一盲端，血流缓慢，也是形成血栓重要因素。( 4)肝功能不全因素：肝硬化患者体内与抗凝相关的蛋白S、蛋白C、及抗凝血酶Ⅲ水平降低，可促使术后门静脉血栓形成［8］。(5) 其他：术后应用止血药物使门静脉血栓更易发生。

脾切除后门静脉血栓一旦形成，将导致患者术后恢复不顺利，延长住院时间，其临床表现缺乏特异性，最常见症状为术后持续性发热，亦有腹胀、上腹不适、恶心、腹腔积液增加且消退较慢等症状报道，于术后远期PVT 形成易导致患者上消化道再出血，笔者医院肝移植中心既往观察到断流术后再出血患者多数存在PVT［9］； 且长期门静脉血栓易导致门静脉海绵样变，对远期肝功能产生不良影响，也给这些患者可能接受的后续肝移植增加了手术风险并影响了疗效。

因此，脾切除术后PVT 的防治已在临床上受到足够的重视，已有很多文献报道术后早期抗凝治疗在PVT 的预防上取得一定疗效。牛秀峰等［10］报道脾切除断流术后经脾静脉抗凝治疗预防早期门静脉血栓。笔者中心也曾报道经门静脉插管防治脾切除断流术后门静脉血栓形成，疗效较好，但其增加手术难度、术后护理繁琐、加之可能出现相关并发症，难以广泛应用［11］。因此目前笔者医院肝移植中心对于门静脉高压脾切除术后患者，仍采取术后早期常规应用低分子肝素、华法林、阿司匹林等药物行全身抗凝、祛聚治疗，预防PVT 形成。尽管如此，仍有一部分患者在术后出现PVT，究其原因，可能与上述非血小板及肝功凝血因素有关。对于这部分患者，经静脉溶栓治疗成为主要的治疗手段。

通过本研究可以看出，对于脾切除术后预防性应用抗凝、祛聚治疗仍发生PVT 的患者，经静脉应用尿激酶溶栓治疗作为一种补救性治疗手段，可取得较好效果，其有效率明显高于继续抗凝、祛聚治疗。在临床治疗中，因一部分患者恐于全身应用尿激酶可能出现相关并发症，未同意溶栓治疗，故本研究中溶栓治疗组的病例数相对较少。而在不良事件的观察中可以看到，本研究中的尿激酶应用，方法相对简便，可行性强，在严密监测下较少发生严重并发症，说明此溶栓方案的安全性较高。但影响溶栓治疗效果的相关因素尚需深入研究，且在腹部大手术后应用溶栓药物的临床经验较少，需要在后续的临床工作中进一步总结。

1 汤照峰，邓美海，凌云彪，等.早期抗凝、祛聚预防门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成［J］.中华肝胆外科杂志，2008，14( 2) ：85 -87

2 Hanazaki K，Kajikawa S，Adachi W，et al.Portal vein thrombosis maybe a fatal complication after synchronous splenectomy in patients with hepatocel-lular carcinoma and hypersplenism［J］. J Am Coll Surg，2000，191：341 -342

3 Lai W，Lu SC，Li GY，et al.Anticoagulation therapy prevents portalsplenic vein thrombosis after splenectomy with gastroesophageal devascularization［J］.World J Gastroenterol，2012，18：3443 -3450

4 Zocco MA，DiStasio E，DeCristofaro R，et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis：correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development［J］.J Hepatol，2009 51(4) ：682-689

5 Pietrabissa A，Moretto C，Antonelli G，et al. Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy［J］. Surg Endosc，2004，18：1140 -1143

6 梅斌，郑凯，陈孝平. 断流术后门静脉血栓形成与血小板膜蛋白CD62P 的关系［J］. 华中科技大学学报： 医学版，2006，35( 4) ：548 -549

7 殷强，沈雄山，晏华军，等. 门静脉高压症手术后门静脉血栓形成的原因［J］. 临床外科杂志，2014，22(7) ：528 -529

8 Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，et al. Impact of antithrombin Ⅲconcentrates on portal vein thrombosis afters plenectomy inpatiets with liver cirrhosis and hypersplenism［J］.Ann Surg，2010，251(1) ：76 -83

9 邹俊，李学明，陈海鸣. 门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相关因素分析［J］. 实用医学杂志，2013，29(4) ：581 -583

10 牛秀峰，高林，倪家连，等.脾切除断流术后经脾静脉抗凝治疗预防早期门静脉血栓的安全性分析［J］. 肝胆胰外科杂志，2012，24(1) ：27 -29

11 林栋栋，卢实春，刘晋宁，等. 门静脉插管防治脾切除断流术后门静脉血栓形成［J］.首都医科大学学报，2007，28(1) ：26 -28