细胞学未定性的甲状腺结节良恶性鉴别的预估模型建立

林快鹿 项颖颖 何秋香 张筱骅

随着高分辨率超声的广泛应用于临床，约有67%的人群被检出甲状腺结节，其中恶性结节占10% ～15%［1～3］。目前，甲状腺结节细针穿刺活检( FNAB) 被认为是术前鉴别甲状腺结节良恶性最准确及性价比最高的一种方法［4］。然而，临床上大约22% ～42%的甲状腺结节细针穿刺细胞学结果显示“未定性”，其中甲状腺癌占约14% ～25%［5～8］。因此，对于这些未定性结节做进一步的鉴别诊断至关重要。

截至目前已有不少文献报道术前细胞学检查为未定性的甲状腺结节的超声结果与其良恶性的关系。本研究旨在通过评估术前甲状腺结节细针穿刺细胞学检查结果未定性患者的临床病理资料、甲状腺影像学报告及数据系统( TI -RADS) 诊断结果、超声弹性成像( UE) 及细胞学检查结果，并对其进行半定量分析，建立一个实用的预估模型用以鉴别良恶性从而指导进一步的治疗。

对象与方法

1.对象：回顾性分析笔者医院2012 年1 月～2014 年3 月先后进行超声检查( US) 及超声引导下甲状腺细针穿刺( USFNAB) 检查的849 例患者。其中167 例患者细针穿刺结果为未定性且于笔者医院行手术切除并有最终病理结果。这167例患者被包含在本次研究范围内，男性53 例，女性114 例，患者年龄16 ～73 岁，平均年龄45.2 岁。

2.方法：使用日本日立HI vision Preirus 彩超诊断仪，超声探头8 ～13Hz，由有经验的超声影像科医师行甲状腺常规检查，所获图像在无病理诊断结果对照的情形下，由两位高年资超声诊断医师根据Kwak 等［9］的TI -RADS 标准进行独立分类并进行弹性成像评分，当结果不一致时由另一名高年资医师最终确定。Kwak 等［9］将实性结节、低回声或极低回声、边界不规则、纵横比＞1、微钙化这5 项超声声像图特征作为甲状腺结节恶性的评估标准，并进行甲状腺影像报告和数据系统( thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS) 分类：TI-RADS Ⅰ类：正常腺体； TI -RADS Ⅱ类： 良性病变； TI -RADS Ⅲ类：没有以上5 项恶性特征； TIRADS Ⅵa 类： 具有以上1 项恶性特征； TIRADS Ⅵb 类： 具有以上2 项恶性特征；TI-RADS Ⅵc 类：具有上述3 或4 项恶性特征；TI-RADS Ⅴ类：具有以上5 项恶性特征。甲状腺弹性评分参照燕山等［10］的方法，根据病灶内颜色的分布和比例，将单个病灶内50%以上显示为蓝色定义为以蓝色为主，单个病灶内50%以上显示为绿色定义为以绿色为主，分为：Ⅰ级，病灶区呈均匀的绿色；Ⅱ级，病灶内以绿色为主； Ⅲ级，病灶内以蓝色为主； Ⅳ级，病灶内呈均匀的蓝色。对可疑恶性的结节或者是没有可疑超声恶性特征的多个结节中的最大者行进一步的US -FNAB 检查。所有的超声引导下细针穿刺均由同一位拥有多年操作经验的临床医师进行，经HE 染色后由病理科专家读片。病理结果：①良性；②恶性；③滤泡性病变； ④滤泡性肿瘤； ⑤可疑乳头状癌； ⑥穿刺采样不足、不满意。从中筛选出滤泡性病变、滤泡性肿瘤及可疑乳头状癌等未定性的结节。所有入选的结节均行后续手术切除且都有最终确诊的病理报告。

3.统计学方法：所有病例以最终的术后石蜡病理结果作为诊断标准。数据采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，分类资料比较采用χ2检验，单因素分析差异有统计学意义的变量采用Logistic 回归分析，根据OR 值给予相关因素以不同的评分，计算每个患者的总评分，建立一个实用的评分系统，以患者的石蜡病理诊断作为金标准，绘制受试者工作特征曲线( ROC曲线) 。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

169 个结节中，有63 个结节最终病理诊断为恶性(37.7%) ，104 个为良性(62.3%) 。单因素及多因素分析发现TI -RADS 评分、超声弹性评分及术前细针穿刺细胞学结果在良性结节组与恶性结节组间差异有统计学意义( P =0.000，表1、表2) 。以上3 个相关因素评分，见表2，即①TI - RADS，Ⅳ＆Ⅴ类1分，Ⅱ＆Ⅲ类0 分；②弹性评分( SE 评分) ，Ⅲ＆Ⅳ级3分，Ⅰ＆Ⅱ级0 分； ③细胞学检查，可疑乳头状癌2分，滤泡性肿瘤1 分，滤泡性病变0 分。计算每位患者总评分，绘制ROC 曲线，选取得分≥4 分为诊断界点，鉴别结节良恶性的敏感度为79.4%，特异性为85.9%( 图1) 。

表1 临床病理资料和超声资料的统计学分析

表2 不同特征评分

图1 积分的ROC 曲线图

讨 论

目前甲状腺结节的发生率日益增高，US -FNAB被公认为是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法。然后，US - FNAB 也有其局限性，临床上大约22% ～42%的甲状腺结节无法用细针穿刺明确诊断，其中恶性结节占约14% ～25%。对这部分结节的处理目前存在较大争议，因此本研究联合患者的临床病理资料、甲状腺影像学报告及数据系统( TI-RADS) 诊断结果、超声弹性成像( UE) 及细胞学检查结果，建立一个预估模型用以鉴别良恶性从而进一步指导临床治疗。

已有国外研究报道甲状腺细针穿刺细胞学结果为可疑乳头状癌的结节术后组织学病理证实为恶性肿瘤的可能性最高，滤泡性病变证实为恶性肿瘤的可能性最低，滤泡性肿瘤居中［11］。这与本研究结果相符合。甲状腺影像学报告及数据系统( TI-RADS) 已被证实在甲状腺结节的良恶性诊断中具有较好的阴性预测价值［12］。超声弹性成像技术是通过对结节软硬度的鉴别来诊断结节的良恶性，在甲状腺结节非入侵性定性诊断发挥了不可替代的作用，许多研究者认为弹性成像技术在甲状腺结节良恶性诊断中有较大价值［13］。本研究发现TI -RADS 评分Ⅳ＆Ⅴ类与弹性评分Ⅲ＆Ⅳ级均与甲状腺癌相关。由于单凭某项特征对未定性甲状腺结节进行良恶性判断具有片面性且诊断效率不高，笔者根据Logistic 回归分析得出的OR 值对这些特征的危险度进行估算并赋分，计算每位患者的积分，建立了一个实用的评分系统对甲状腺结节的良恶性进行判断。通过绘制受试者工作特征曲线( ROC 曲线) ，笔者发现选取得分≥4 为诊断界点，鉴别结节良恶性的敏感度为79.4%，特异性为85.9%。对细胞学未定性的结节，当积分≥4 分时，认为恶性可能性大，建议重复穿刺或行手术治疗；当积分＜4 分时，则认为良性可能性大，可以进行定期复查或随访。

US-FNAB 是甲状腺术前诊断良恶性的金标准。对于细针穿刺细胞学未定性的患者，本研究为临床医生提供了一个鉴别结节良恶性的方法，避免了重复穿刺或手术对患者造成的不必要的损失和浪费，同时也减轻临床工作负担。然而该模型还需要随访等一系列研究对其进行测试、验证和完善。

1 Fagin JA，Mitsiades N. Molecular pathology of thyroid cancer： diagnostic and clinical implications［J］. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2008，22(6) ： 955 -969

2 Papini E，Guglielmi R，Bianchini A，et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules： predictive value of ultrasound and color-Doppler features［J］. J Clin Endocrinol Metab，2002，87( 5) ：1941 -1946

3 Koike E，Noguchi S，Yamashita H，et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules： prediction of malignancy［J］. Arch Surg，2001，136(3) ： 334 -337

4 Stojadinovic A，Peoples GE，Libutti SK，et al. Development of a clinical decision model for thyroid nodules［J］. BMC Surg，2009，10：9 -12

5 Lee YH，Lee NJ，Kim JH，et al. Sonographically guided fine needle aspiration of thyroid nodule： discrepancies between cytologic and histopathologic findings［J］. J Clin Ultrasound，2008，36(1) ： 6 -11

6 Sclabas GM，Staerkel GA，Shapiro SE，et al. Fine -needle aspiration of the thyroid and correlation with histopathology in a contemporary series of 240 patients［J］. Am J Surg，2003，186(6) ：702 -709

7 Seiberling KA，Dutra JC，Gunn J. Ultrasound - guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules performed in the office［J］. Laryngoscope，2008，118(2) ：228 -231

8 Gharib H，Goellner JR. Fine - needle aspiration biopsy of the thyroid： an appraisal［J］. Ann Intern Med，1993，118(4) ：282 -289

9 Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules： a step in establishing better stratification of cancer risk［J］. Radiology，2011，260( 3) ： 892 -899

10 燕山，詹维伟，周建桥.甲状腺与甲状旁腺超声影像学［M］.北京：科学技术文献出版社，2009：240 -252

11 Banks ND，Kowalski J，Tsai HL，et al. A diagnostic predictor model for indeterminate or suspicious thyroid FNA samples［J］. Thyroid，2008，18(9) ：933 -941

12 Friedrich - Rust M，Meyer G，Dauth N，et al. Interobserver agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System ( TIRADS) and strain elastography for the assessment of thyroid nodules［J］. PLoS One，2013，8(10) ：e77927

13 Rago T，Scutari M，Santini F，et al. Real - time elastosonography：useful tool for refining the presurgical diagnosis in thyroid nodules with indeterminate or nondiagnostic cytology［J］. J Clin Endocrinol Metab，2010，95(12) ：5274 -5280