小儿腹股沟嵌顿疝手法复位后的并发症及处理

张现伟 侯广军 耿宪杰 郜向阳 张春英

河南郑州市儿童医院普外科 郑州 450002

嵌顿性腹股沟斜疝是指疝内容物由于疝环窄缩而还纳困难或发生血运供应障碍的腹股沟斜疝［1］。腹股沟嵌顿疝是小儿外科最常见的急症之一，常并发肠梗阻，如不能及时处理，会导致疝内容物缺血坏死，严重时可危及生命。本文回顾性分析我科2012－01—2013－12间收治的15例手法复位成功后出现并发症的腹股沟嵌顿疝患儿的临床资料，探讨其病因及治疗方法，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患儿，男14例，女1例;年龄6个月～4岁。嵌顿疝发病时间:6～50 h，＞12 h 9例。右侧10例，左侧5例。15例在门诊或外院经手法复位成功后出现并发症，均住院接受了开腹手术治疗。

1.2 临床症状 入院时表现为:3例恶心、呕吐及腹胀，对症治疗不缓解。5例间断哭闹，伴持续性腹痛、发热。4例反复高热，腹胀。3例发热、阴囊红肿伴疼痛。查体:3例腹胀，无腹肌紧张、压痛及反跳痛。9例全腹肌紧张，并压痛及反跳痛。3例下腹部肌紧张，并压痛及反跳痛。腹部立位X线检查:3例见多处肠管有液气平面。11例见双侧膈下有游离气体。1例见肠管含气少，彩超检查提示:腹腔少量积液。

1.3 治疗方法 入院后15例患儿均急诊行开腹探查术。术中发现:3例为假性复位，虽然腹股沟肿块消失，但是疝囊及疝入肠管被推入壁层腹膜与腹壁间，疝入肠管仍在疝囊内。切开疝囊，松解复位嵌顿梗阻肠管。其余12例为肠穿孔，其中1例为盲肠穿孔，11例为小肠穿孔。5例肠穿孔见腹腔污染重而行肠造瘘术，其中1例腹腔内有大量花生和坚果碎粒等肠内容物。7例腹腔污染较轻，家长拒绝造瘘，一期行肠穿孔修补术。生理盐水冲洗肠穿孔患儿腹盆腔及疝囊至清。所有开腹患儿均经腹荷包缝合嵌顿侧腹股沟内环处腹膜一周，闭合内环口。同时，又在3例腹股沟及阴囊红肿患儿的腹股沟区放置了橡皮引流。对肠穿孔患儿，术后应用强效广谱抗生素、补液及必要的营养支持治疗。

2 结果

术后3～6个月，5例肠造瘘患儿再次入院行肠造瘘关瘘术。1例关瘘术后1个月出现恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气等肠梗阻症状，经禁食水、胃肠减压、补液等处理，症状不缓解而又一次行肠粘连松解术。1例肠穿孔修补术后2周，因发现嵌顿疝对侧腹股沟发生斜疝，而行疝囊高位结扎术。其余术后随访1～23个月，恢复顺利，未再出现异常不适。所有病例均痊愈出院，亦无腹股沟斜疝复发。

3 讨论

小儿腹股沟嵌顿疝可发生于任何年龄段，但以2岁以内多见，男孩远多于女孩，右侧较左侧常见。嵌顿疝约占全部疝病例的1/6;Niedzielski等［2］对1 582名小儿腹股沟斜疝进行临床研究，结果显示9.7%的患儿发生了疝嵌顿，10.4%嵌顿疝出现了并发症。其病因:先天性鞘状突未闭合引起腹股沟斜疝，因腹压增高使斜疝环扩张，腹腔脏器进入疝囊内。腹压降低疝环回缩导致疝内容物钳闭疝囊内。因嵌顿病理及就诊时间的早晚，可有不同的临床表现:(1)腹股沟、阴囊或大阴唇可看到并触及单纯疼痛难复性包块。(2)患儿哭闹、呕吐、便秘、腹胀、肠型、肠鸣音亢进。X线检查提示肠梗阻征象。(3)全身状况差、腹胀、腹部压痛、阴囊皮肤变红紫、肿块硬、触痛等肠坏死表现［1］。小儿疝囊颈和疝环较成人柔软，腹股沟管所受腹腔肌压力也较弱，且小儿的血管弹性较好。因此，血液循环由静脉回流受阻、瘀血、水肿发展到肠坏死的进程较缓慢，不像成人那样疝钳闭4 h即可发生绞窄性肠坏死［3］。但是不及时正确处理，常会造成疝内容物缺血坏死、绞窄性肠梗阻、睾丸缺血坏死等严重后果。

腹股沟疝嵌顿后，疝囊周围组织水肿，解剖关系不清，小儿疝囊壁较薄，水肿后易被撕裂［3］。部分患儿会合并呼吸道感染、胃肠炎、便秘等疾病，急诊麻醉及手术风险增加，术后切口感染及疝复发率明显增高。所以，对病程12 h(婴儿)～24 h(儿童)以内的腹股沟嵌顿疝，可先行手法复位。复位成功后48 h待局部水肿消退再考虑手术。复位后需严密观察，以便在短时间内发现病情变化。手法复位操作要规范，如挤破肠管或将坏死肠管推入腹腔，将会导致严重后果。手法复位后会出现:(1)假性复位:疝囊及疝入肠管则被推入壁层腹膜与腹壁间，疝入肠管仍在疝囊内。复位后虽然腹股沟肿块消失，但是腹胀、恶心及呕吐等肠梗阻症状不缓解。本组有3例，开腹探查确诊疝入肠管均仍在疝囊内，切开疝囊，未发现疝入肠管有明显异常。松解并复位嵌顿梗阻肠管，经腹腔缝合结扎疝囊。Bernie等［4］报道1例右侧腹股沟嵌顿疝手法复位后，腹股沟区疼痛暂时缓解，后又出现疼痛及腹膜刺激征。剖腹探查确诊为假性复位，然后术中切开疝囊复位嵌顿肠管。(2)肠穿孔:复位后患儿如出现间断哭闹以及腹痛、腹胀、肌紧张及发热等腹膜炎症状，可高度疑似肠穿孔。应立即行腹部立位X线检查及彩超检查。一旦确诊即应考虑急诊手术治疗。本组12例嵌顿疝手法复位后，出现了腹膜炎症状。腹部立位X线检查及彩超检查高度疑似肠穿孔，均在术中确诊。其中5例腹腔污染重而直接行肠造瘘术。8例腹腔污染较轻，家长又拒绝造瘘，一期进行了肠穿孔修补术。(3)发热:嵌顿疝手法复位后导致的肠穿孔，常会在手法复位次日出现发热，甚至反复高热。这与肠管破裂后，肠内容物进入腹腔，引起炎症反应及毒素吸收有关。本组12例穿孔患儿均有不同程度的发热，其中4例出现反复高热。(4)便血:因嵌顿肠管黏膜水肿、出血引起。建议手法复位成功后，对患儿要进一步严密观察。Tanyel等［5］认为嵌顿疝可对双侧睾丸组织及内分泌组织带来不利影响，同时可导致睾丸缩。腹股沟嵌顿疝精索血管长时间受压，可发生睾丸梗死，其发生率为2.3% ～15%［6］。因此，对年龄6个月以上且腹股沟斜疝反复发作的患儿，建议其家属在条件合适时应尽早选择手术治疗，以免疝嵌顿后产生一些严重的并发症。

只有严格把握小儿腹股沟嵌顿疝手法复位的适应证、禁忌证和正确方法，才可能避免其并发症的发生。(1)适应证:①嵌顿时间在12 h(婴儿)～24 h(儿童)，一般情况好，无腹膜刺激征或便血。②腹股沟、阴囊或大阴唇皮肤色泽基本正常，疝块张力不高。(2)禁忌证:①嵌顿时间＞12～24 h。②手法复位失败。③全身情况差、精神萎靡、脱水、发热。④腹胀、腹肌紧张、压痛。⑤局部红肿、触痛。⑥新生儿嵌顿疝。⑦女孩嵌顿疝［1］。(3)正确手法复位可概括为“一压、二慢、三通过”。对无禁忌证的患儿，复位前先用10%水合氯醛溶液(0.5～1.0 ml/kg)保留灌肠30 min～1 h，以促进患儿安静及腹肌松弛。患儿仰卧，臀部垫高30～40°，均匀用力挤压疝内容物。第一步先用左手拇指、示指和中指握持疝囊颈部，右手拇指、示指和中指提起疝囊远端。第二步用右手缓慢逐步将疝内容物经内环口向腹腔推挤。吸气时右手均匀持续用力，同时左手放松。呼气时右手停止用力，左手固定内环。力量要适中，过大因保护性腹压增加则会使疝内容物增多。如复位成功，腹股沟区肿物消失，患儿会停止哭闹。本组患儿有9例嵌顿时间在12～24 h。复位前其中7例在当地医院按“肠梗阻”，2例按“肠胃炎”治疗，均无效。后经认真查体结合腹股沟彩超检查，确诊为腹股沟斜疝嵌顿。因误诊误治而延误了手法复位的最佳时机，外加复位操作的粗暴或不正确，复位成功后出现了肠穿孔及腹膜炎等症状。虽然时间不是绝对的，日常临床工作中，也有少部分疝嵌顿超过12～24 h经手法复位成功而未出现不良并发症。但是对大于12～24 h嵌顿疝还需谨慎，即使患儿一般情况良好，经尝试手法复位成功，也需严密观察6 h以上。否则可直接手术治疗。对可触及疝囊内有较硬内容物时，应小心谨慎，不当的推压力作用于手和硬物体之间的肠壁上，可直接导致肠管破裂。本组中1例疝嵌顿时间在12 h内，术中见腹腔内有大量花生和坚果碎粒，推测可能为复位手法粗暴或不正确。陈辉等［7］认为，女孩腹股沟斜疝内容物多为卵巢、输卵管。嵌顿后无消化道症状，疝内容物不易复位且卵巢及附件易坏死。因此主张对女孩腹股沟嵌顿疝内容物不明确前禁忌手法复位。本组有1例是女孩，复位前恶心、呕吐等消化道症状明显，腹股沟彩超提示疝内容物为肠管，行手法复位后，出现了肠穿孔。推测可能因疝嵌顿时间过长和或复位手法不正确。

小儿嵌顿疝的预后与发病及就诊时间、及时正确诊断、恰当处理密切相关。对持续哭闹有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状的患儿，要详细询问病史，仔细全身体检，尤其要检查双侧腹股沟区。对可疑腹股沟嵌顿疝，应及时排除腹股沟感染性鞘膜积液、急性淋巴结炎、腹股沟肿瘤以及附睾睾丸炎。辅以腹股沟彩超及腹部立位X线检查，基本能够确诊［8］。如行手法复位，只要严格掌握适应证、禁忌证及正确的手法，复位成功率均在90%以上［9］。以免造成一些不必要的并发症。

［1］张金哲，陈晋杰.小儿门诊外科学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2007:442 －444.

［2］ Niedzielski J，Kr IR，Gawlowska A.Could incarceration of inguinal hernia in children be prevented ［J］.Med Sci Monit，2003，9(1):16 －18.

［3］施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2010:252－253.

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［5］ Tanyel C，Ayhan A，Buyukamukcu N，et al.Subsequent testicular histology:fertility and fecundity of rats subjected to unilateral incarcerated inguinal hernia during the prepubertal period［J］.J Pediatr Surg，1991，26:20.

［6］李正，王慧珍，吉士俊.实用小儿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:533.

［7］陈辉，陈阳，安妮妮.女孩嵌顿性腹股沟斜疝的治疗体会［J］.遵义医学院学报，2000，23(3):268.

［8］聂梅兰，陈刚，吴璇昭.婴幼儿嵌顿疝治疗体会［J］.重庆医学，2010，39(20):2785 －2786.

［9］胡小华，李政.小儿腹股沟嵌顿疝手法复位临床探讨［J］.小儿急救医学，2005，25(4):295 －297.