内镜经鼻蝶入路切除垂体肿瘤62例分析

马 逵 王富元 李爱民 孙维晔 刘希光

江苏连云港市第一人民医院(徐州医学院附属连云港医院)神经外科 连云港 222002

随着神经外科设备和技术的不断发展和进步，特别是神经内镜技术的出现，使经鼻蝶行鞍区手术的质量得到提高。开颅手术创伤大，术后并发症多［1］，而经蝶手术创伤小，术后并发症少，更好体现了微创理念，越来越受到术者及患者的青睐［2］。2007－03—2013－11，我院应用神经内镜技术切除垂体肿瘤62例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例患者中男28例，女34例;年龄25～74岁，平均41.5岁。平均病程20.5个月。临床表现:头痛45例，视力、视野改变32例，月经紊乱8例，异常闭经20例，性功能减退3例，肢端肥大10例。所有患者术前均行头颅CT及MRI检查确诊。其中垂体微腺瘤16例，大腺瘤30例，侵袭性垂体瘤8例，垂体瘤伴卒中6例，垂体Rathke囊肿2例。经冠状CT了解蝶窦的气化程度、大小、形态、蝶窦中隔情况。依据MRI影像特点分析肿瘤的形态、生长方式，判断视神经、下丘脑及海绵窦被肿瘤侵犯情况、颈内动脉与肿瘤关系。采用公式A×B×C/2(A、B、C分别代表肿瘤在MRI影像冠状位、矢状位及轴位上所测得的最大径)估算肿瘤体积。内分泌检查:泌乳素增高31例，生长激素增高10例，垂体前叶功能低下6例，内分泌正常15例。

1.2 手术方法 手术设备为德国STORZ神经内镜及配套设备，4 mm直径硬性镜，Sony公司显示器，视频采集系统。德国蛇牌高速气磨钻。德国BRAINLAB公司导航系统及其配件。术前3天鼻腔内滴氯霉素滴鼻液及呋喃西林麻黄素滴鼻液。患者取仰卧位，气管插管全麻。头向术者方向偏转20°(术中辅助使用神经导航者，采用Mayfield头架固定并行导航注册)。碘伏消毒双侧鼻腔，在0°内镜引导下，进入一侧鼻腔(常规右侧，根据术者习惯及患者鼻腔条件)吸除消毒液，辨认中鼻甲，滴水双极电凝在滴水状态下轻烧鼻甲和鼻中隔黏膜。沿中鼻甲和鼻中隔间通道，用肾上腺素棉片收缩鼻黏膜、扩张鼻甲及手术通道。于蝶筛隐窝确认蝶窦开口。电凝蝶窦开口内侧黏膜并切开推向外侧，高速磨钻磨除蝶窦前壁及窦内骨性分隔，内镜伸入蝶窦内仔细辨认蝶窦内解剖标志。辨明鞍底位置，高速气磨钻磨开鞍底，开窗直径约1～1.5 cm。注意避免打开鞍底两侧颈内动脉隆突及外上方的视神经隆突，以免损伤颈内动脉及视神经。常规用穿刺针穿刺鞍内硬膜腔，排除颅内动脉瘤可能。“X”切开硬膜，暴露肿瘤后，可采用刮匙、环形刮圈、吸引器等器械于肿瘤囊内分块切除肿瘤。随着肿瘤的切除，换用30°内镜进入瘤腔探查肿瘤。可在直视下切除残留肿瘤。术毕鞍底用人工硬膜修补，蝶窦内如无出血可不用填塞明胶海绵。蝶窦前壁黏膜复位后，用膨胀海绵将黏膜与上鼻甲隔开。

1.3 疗效评估标准 术后行视力测试(视力、视野)、内分泌学检查。术后3天内及3个月后行MRI检查以评估残余肿瘤。同样采用公式A×B×C/2方法计算残余肿瘤体积。肿瘤切除在90%以上者为近全切除，接近90%者为大部切除。

2 结果

本组62例患者，肿瘤全切除45例，近全切除12例，大部切除5例。其中垂体微腺瘤及Rathke囊肿均全部切除，大部分切除者主要为侵袭性分叶状肿瘤。残余肿瘤主要为向鞍旁生长侵及海绵窦的肿瘤部分。术后随访2～24个月。术前有视力、视野改变的32例患者，术后视力较术前均有不同程度改善。术后3天内行内分泌检查。其中31例泌乳素腺瘤，17例术后泌乳素恢复正常，8例明显下降;10例生长激素腺瘤，术后4例生长激素恢复正常，4例明显下降，2例下降不明显。本组共有15例患者出现术后并发症。其中有6例出现脑脊液漏，经半卧位保守治疗1～2周后恢复。术后并发尿崩症9例，其中一过性尿崩症4例，予补液或口服醋酸去氨加压素0.1 mg/d，1～2 d后好转;4例患者口服醋酸去氨加压素0.1 mg/d，经1～2个月后恢复正常尿量，1例为永久性尿崩症，需长期口服醋酸去氨加压素。本组病例均未出现术后严重垂体功能低下及严重下丘脑功能紊乱表现。无术后颅内出血、颅内感染、高热、鼻中隔穿孔等并发症发生。

3 讨论

随着显微神经外科技术的提高，经蝶窦入路显微手术切除垂体瘤已广泛应用于临床。其手术入路方便、安全。术后患者恢复快，并发症少。然而受显微镜景深小、深部照明差等限制，对于深部重要结构，难以获得满意的显露效果，尤其对于大型垂体瘤，容易致肿瘤残留和术后并发症。1992年Jankowski［3］首次报道内镜下垂体瘤经蝶切除术。使单鼻孔经蝶切除垂体瘤的技术有了很大的拓展。内镜技术弥补了显微镜的照明不足、视野小、存在死角等缺点，治疗效果获得了显著提高［4］。

我科自2007年购进神经内镜以后，逐步开展内镜手术，经临床实践，我们认为单纯内镜经鼻蝶鞍区手术较传统的显微镜经鼻蝶手术存在以下优点:(1)手术创伤小。因内镜手术利用了鼻腔的自然通道，避免使用鼻掌开器。术中仅需要切开蝶窦开口处内侧黏膜并推向外侧。磨除蝶窦前壁及窦内骨性分隔。骨性鼻中隔无需损伤，避免了术后鼻中隔穿孔的并发症。(2)内镜的照明条件好，并且由于神经内镜的光学照明特点，可采用不同角度多方向观察，以及近距离观察鱼眼全景式的特点，使得神经内镜较之传统的显微镜对病灶的显露存在明显优势。使用30°镜可伸入蝶窦内和鞍内，较显微镜手术更好的显露鞍上、鞍旁病灶，提高手术安全性。显微镜下经蝶入路切除鞍内鞍上生长的垂体瘤时，鞍内肿瘤位于视野内，容易切除，但向鞍上、鞍旁生长的分叶状肿瘤位于手术视野之外，无法在直视下切除，只能更多的依靠术者的手感及经验进行手术，存在较大的手术风险。内镜手术中，切除部分肿瘤后，可将内镜伸入瘤腔，能清楚识别颈内动脉、海绵窦及鞍膈结构，可以避免损伤，较显微镜下切除，内镜下切除范围大、更安全。即使海绵窦有少量出血，用明胶海绵填压后都能有效止血。(3)术后不用纱条填塞鼻腔，仅用膨胀海绵放在上鼻甲与蝶窦之间，不影响鼻腔通气，术后痛苦小，恢复快。但有以下不足:(1)单手操作，不能边吸引边操作，止血较困难，易影响手术视野。我们体会到，手术腔道出血是影响内镜下经蝶入路切除垂体腺瘤的重要因素。术中的每一个步骤都要仔细止血，对于容易出血的充血黏膜，可在滴水双极滴水状态下、小功率轻微电凝黏膜，使之变成微黄即可，不要过分电烧使黏膜变黑。蝶窦内黏膜出血，用棉片压迫3～5 min即可停止出血。磨开鞍底后，要观察鞍底硬膜上有没有异常的海绵间窦，硬膜切开时要尽量避开。对于术前CT或MRI增强扫描，肿瘤强化明显的，一般血供较丰富，术中止血困难，不建议选用内镜经蝶手术治疗。(2)对于肿瘤纤维化较明显，质地较坚硬者，手术切除难度较大。鞍区肿瘤大部分质地均较软，鞍内肿瘤切除后，鞍上部分较容易下降，利于切除。但对于质地较硬的纤维型肿瘤，术中在内镜帮助下虽然能直视病灶，但依靠有弯度的外科器械经过狭窄的手术通道切除肿瘤，仍较困难。纤维型垂体瘤的发生率大约有5%左右［5］，多为肾上腺皮质激素型垂体腺瘤及长期口服溴隐停患者，可尽量避免内镜经蝶手术治疗。(3)内镜的影像是平面的，缺乏立体感。由于内镜影像的广角效应及变形特点，即不在同一个平面的物体被投射在一个平面上，使三维图像表现为二维图像，造成内镜下的物体与显微镜下观察解剖结构存在一定差异，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置进行判断，有可能造成对鞍底结构判断失误，从而影响手术效果［6］。术中结合神经导航技术，可以减少这一缺点所造成的影响。我们部分病例术中采用神经导航技术，在磨除鞍底时在导航指引下仔细辨别颈内动脉隆起、视神经管、鞍底等结构，并根据肿瘤大小、范围及生长方向，针对性选择暴露范围，防止损伤颅底重要结构。在肿瘤切除过程中，除内镜直视下操作外，术中结合应用导航技术，可更好估计肿瘤切除的程度，结合多角度内镜的观察，在直视下切除鞍旁及鞍上肿瘤。提高手术的全切率和安全性。

神经内镜下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术后并发症包括尿崩症、脑脊液鼻漏、电解质紊乱、垂体功能低下及颅内感染等。尿崩症及垂体功能低下、电解质率乱的发生与肿瘤大小、手术操作技巧等有关［7－8］。一方面巨大垂体瘤压迫垂体可导致垂体功能失代偿，另一方面，手术切除时可能使垂体柄、下丘脑受到影响或损伤。本组尿崩症病例均发生在肿瘤直径在4 cm以上的巨大垂体瘤。术中切除肿瘤后，蛛网膜下降至鞍内，易被其损伤，是导致术后脑脊液漏的的直接原因。术中刮圈搔刮肿瘤时应轻柔操作，充分利用内镜能够进入鞍内近距离观察的特点，避免盲目操作。另外术中对鞍底的修补及术后镇咳、通便等处理对防止脑脊液漏起重要预防作用。术后出现脑脊液漏首先可采用半卧位，调整头位，1周后脑脊液漏症状多能自行消失。若1周后症状持续，可予腰大池置管外引流术。引流2周仍无好转，可考虑二次手术修补鞍底。另外脑脊液应与渗出液相鉴别，脑脊液漏往往与体位有关，渗出液则多为持续性表现。此外脑脊液用尿糖试纸可检测，呈+～++。因术中不需切除骨性鼻中隔，对鼻黏膜、蝶窦黏膜操作时创伤小，术后无需蝶窦内大量明胶海绵填塞止血，鼻腔内可不必填塞纱条，鼻腔通气好，鼻窦开口粘连几率小，内镜手术后鼻中隔缺损、蝶窦炎性等并发症明显减少［9］。

总之，目前内镜经鼻蝶手术治疗鞍区肿瘤具有手术创伤小、术区暴露清楚、术后并发症少等特点。已成为大多数该类疾病的首选术式，但仍需手术者规范操作，以降低术后并发症的发生，提高对肿瘤的全切率及手术的安全性。

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