选择性肝脏血流阻断在儿童肝脏肿瘤切除术中的应用

张春英 张国锋 侯广军 耿宪杰 郜向阳 周 良 谢 潭

郑州儿童医院普外科 郑州 450052

儿童肝脏肿瘤切除术中出血量与手术时间和术后并发症密切相关，减少术中出血是手术成功的关键。选择性肝血流阻断(Selective Hepatic Vascular Exclusion，SHVE)是近年来开展的一项新技术，它在成人患者中的应用较为广泛。以往，由于肝外肝静脉分离难度限制了这项技术在患儿中的应用，为此，我们改进手术技巧，在儿童肝脏肿瘤切除术加以应用，取得良好效果。现回顾性分析2007－01—2012－12间本院应用SHVE行肝脏肿瘤切除的26例肝脏肿瘤患儿的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例儿童肝肿瘤患者，所有患者男18例，女，8例。年龄0.4～5岁，平均年龄1.4岁。肿瘤范围5～19 cm，平均12 cm。其中肝母细胞瘤17例，肝脏血管内皮瘤3例，错构瘤4例，转移瘤2例。术前均行64排增强CT检查，瘤体位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ肝段，一般不超过3个相邻肝段，下腔静脉内未见瘤栓。肝脏功能分级为Child Pugh A～B级。Pretext分期Ⅰ—Ⅲ期。Ⅳ期患儿需经化疗后再评估，重新分期后再手术。

1.2 手术方法 采用右侧肋缘下切口，肝左叶肿瘤经剑突向左侧延长，松解左、右三角韧带、镰状韧带、冠状韧带，使肝脏游离并搬出腹腔。第一、第二、第三肝门分别预置阻断带备用。手术中根据肿瘤位置决定需要切断的肝静脉位置，以及预留肝静脉位置行选择性肝静脉阻断，不用分离暴露肝静脉，而是用阻断带环绕后压迫阻断，也可用哈巴狗或辛氏钳直接钳夹阻断，降低了大出血风险。术中分离切除肝肿瘤采用超声刀分离，沿肿瘤边界外约1～2 cm标记后切除。切除中遇到胆管、血管分别由浅入深一一结扎。肿瘤完全切除后，依次松开肝静脉阻断和第一肝门阻断，肝脏创面进一步止血，出血、胆漏部位采用1号丝线一一缝扎。

所有患儿术后在SICU监护24 h以上，术后每日检测血常规、凝血四项及肝肾功能、血气分析等，严密观察生命体征及引流液情况。

1.3 数据统计 收集患儿手术中出血量、输血量、手术病死率及并发症发生率及手术时间、住院时间，结果以均数表示。

2 结果

26例儿童肝脏肿瘤患者均采用SHVE。肝切除方式为不规则肝切除21例，左半肝切除3例，右半肝切除1例。平均手术时间108.4 min，术中平均出血量80 mL，输血3例(11.5%)，平均输血量0.3 U，术中失血量少，患儿无死亡。发生肝静脉破裂3例，下腔静脉破裂1例，总并发症发生率14.8%，平均住院天数9.6 d。

3 讨论

儿童肝脏肿瘤手术的难点是控制术中出血，和减少输血。控制肝血流是患儿成功实施肝切除术、降低病死率及并发症的关键，并能改善预后［1－2］。

由于肿瘤压迫，肝静脉往往移位、受压瘪陷，术中有时难以辨清肝静脉的走向而被撕裂。而此时由于肿瘤的遮挡，视野受限，肝静脉回缩等原因，控制出血有一定难度［4］。尤其是第2肝门区肿瘤切除术中，极易发生肝静脉破裂出血和空气栓塞［5］。SHVE的优点在于切肝时已控制肝静脉血流，使肝切除区域的门静脉、肝动脉及肝静脉血流全部阻断，可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞［2］。也避免全肝脏血流阻断引起血流动力学和生化改变［3］，因此患儿均很好耐受。但在瘤体侵犯下腔静脉时SHVE无法替代全肝脏血流阻断的作用。

肝外分离肝静脉存在风险，一旦分破可能引起大出血及空气血栓。因此，SHVE较 THVE更具挑战性［6－8］。我们认为，虽然肿瘤挤压使肝静脉移位，但其根部解剖关系仍相对固定，可以不用解剖肝静脉而是根据解剖位置用阻断带或器械预先阻断，降低了大出血风险性。该技术安全可行而且大大缩短手术时间［9－10］。同时，第一、二、三肝门预置阻断带又给手术安全搭建了另一重安全保障，遇到大出血等紧急情况，再进行全肝血流阻断，保障生命安全。

本组结果显示，患儿术中出血量少，输血患儿3例，占11.5%。术后无死亡，并发症率为14.8%，平均住院天数9.6 d。SHVE减少了出血量和输血量，技术操作安全，患儿能很好耐受。是一种安全有效的适合儿童肝肿瘤的更合理的肝血流阻断技术。

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