腹腔镜治疗腹内疝9例临床分析

高 磊 胡扬喜 杨松鹏 尹宁伟

郑州大学附属郑州中心医院 郑州 450002

腹内疝是指腹内组织、肠管通过腹腔内先天性或手术后造成的孔道间隙向他处突出。小肠梗阻中约有2%是由腹内疝引起的［1］。腹内疝起病急骤，进展迅速，早期诊断困难，容易发生肠管缺血、坏死而导致感染性休克，甚至危及生命，处理相对困难。现将我院2010－01—2013－10间收治的9例经腹腔镜治疗的腹内疝患者的临床资料做一回顾性分析，探讨应用腹腔镜诊治腹内疝的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例患者中男5例，女4例;年龄18～72岁，平均43.6岁。无腹部外伤、手术史3例，有腹部手术史患者6例，其中阑尾切除术2例，消化道穿孔1例，乙状结肠癌根治性手术1例，剖宫产手术1例，宫外孕手术1例。术前均行腹部CT平扫检查，对平扫后可疑的患者进一步增强扫描检查。

1.2 方法 术前准备同开腹手术。有腹部手术史的患者距原手术区域5 cm作为观察孔，采用开放法建立气腹，初始气压8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进入观察镜后根据探查所见增加气腹压力，维持气腹压力12～14 mm Hg。操作孔的选择，根据进镜探查腹腔内粘连的情况而定，一般2～4个。束带所致的腹内疝以超声刀处理，肠管与腹壁粘连成角及肠管、网膜与腹壁片状粘连者，用超声刀分离。术中如损伤肠管的浆膜层，用3－0可吸收薇乔线缝合修补。如镜下操作困难或肠管坏死需要切除，可以根据镜下指示，辅以小切口完成手术。肠管粘连成团，预计腔镜无法完成，则中转开腹手术。手术完成后用2 000～3 000 mL生理盐水反复冲洗腹腔，吸净冲洗液，尽量不留置或少留置引流管，腹腔喷洒几丁糖10 mL，尤其是分离创面及Trocar穿刺处，防止术后肠粘连。

2 结果

本组患者均行腹腔镜探查证实为腹内疝。6例完成全腹腔镜下的粘连松解、粘连带切除、疝内容物复位.2例因肠管坏死在松解复位后辅助小切口体外完成小肠的部分切除、吻合术。1例因粘连严重中转开腹完成手术。本组患者从入院至手术时间平均28 h，术后住院时间平均7 d，术后排气时间8～36 h，排便时间12～40 h。术后随访4～45个月，无复发病例。

3 讨论

腹内疝可分为先天性和后天性类型，发生率0.2% ～0.9%。病因包括先天血管形成不良、小肠的非正常旋转、腹腔炎症、损伤及腹部手术后的腹腔粘连［2］。本组患者中，6例因腹部手术后粘连引起。无腹部手术史的患者中，1例有阑尾炎保守治疗的病史，术中探查发现为大网膜与右下腹腹壁黏连形成裂孔，1例因乙状结肠脂肪垂与小肠系膜粘连形成裂孔，1例为十二指肠旁疝。

腹内疝的临床表现无特异性，多表现为急性肠梗阻，亦有表现为慢性腹痛、消化功能紊乱，偶可出现腹泻与便秘交替。表现为急性肠梗阻的腹内疝患者，往往有以下几个特点:(1)腹痛起病急骤，进展迅速，常无静止期，解痉药物效果差。(2)容易早期出现呕吐，呕吐频繁，呕吐后腹痛、腹胀缓解不明显。(3)早期腹胀不明显，常表现为局限性腹胀。(4)部分患者早期仍会有排气、排便，也有患者出现里急后重。查体时在体型消瘦的患者可以看见胃肠型及胃肠蠕动波，可触及孤立胀大的肠袢，可有位置固定的压痛、腹肌紧张。如出现肠坏死，可出现腹膜炎的表现。早期听诊可有肠鸣音亢进或气过水声等。如果怀疑腹内疝，应尽早行CT检查。Blachar等［3］报道CT对腹内疝的敏感性和特异性分别为63%和76%。CT检查时发现如下特征应考虑腹内疝的诊断:(1)肠管、肠系膜血管及相应的血管走形异常，间接显示出疝口。(2)肠管受压狭窄，呈“鸟喙征”或集束样改变，肠系膜肿胀、浑浊，肠系膜血管干牵拉、移位。(3)肠管扩张，肠壁增厚水肿，呈“同心圆征”，增强后肠管强化减弱，对应的系膜血管显影浅淡。(4)肠管和系膜血管出现“漩涡征”［4］。

对于临床诊断或高度怀疑腹内疝的急腹症患者，应尽早手术干预，其原因在于腹内疝往往进展迅速，容易早期出现肠管的缺血、坏死和感染性休克，危及生命。另一方面，等待的时间延长，可能加重肠管扩张，不易获得足够的操作空间，增加手术的难度。“仔细观察并采取措施”而不是简单的“等等看”［5］。腹腔镜技术的发展，已逐渐应用于腹内疝的诊断及治疗。在施行腹腔镜手术的时候，需要注意以下几点:(1)尽量采用开放法建立气腹，减少肠管损伤的机会，如之前患者有腹部手术史，观察孔应尽量远离原手术切口;(2)完成复位后应全面探查，排除合并其他病变的可能。探查小肠可以从屈氏韧带或回盲部开始，探查过程中注意变换体位有利于探查的顺利进行。因梗阻段的肠管扩张、水肿，操作切记轻柔，避免损伤肠管及系膜血管。(3)对黏连的松解应尽量采用超声刀松解。超声刀具有精确的切割作用，产热少，波及范围一般为2 mm，不会传导损伤周围组织，因此肠管损伤的机会比电刀少［6］。(4)探查复位后的肠管如不能确定生机，可在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛，观察15～30 min，如仍无法判断可再重复一次，如确认无生机后予以切除［7］。(5)为防止再次出现肠粘连或腹内疝，除关闭异常裂孔或隐窝、切除黏连带外，应尽量不留置或少留置引流管，可应用医用几丁糖减少粘连的发生［8］。

与传统手术相比，腹腔镜可通过微小的切口，对腹腔内全貌进行清晰观察，视野范围更大，在明确诊断的同时还可以治疗。需要切除肠管时可辅助小切口完成，即使需要中转开腹，也可以在腹腔镜下进行一部分的黏连松解，并在腹腔镜的引导下开腹，避免不必要的损伤，切口感染等并发症明显减少，术后住院时间缩短，再次出现黏连、梗阻的机会减少。但镜下对大段肠管的转移、探查及缝合关闭疝环等操作相对困难，尤其在肠管扩张水肿的情况下更应轻柔操作。虽然腹腔镜用于腹内疝治疗的病例数量还较少，但随着技术的发展及病例、经验积累，腹腔镜应用于腹内疝的治疗前景仍值得期待。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1 497－1 498.

［2］ Blachar A，Federle MP.Internal hernia:anincreasingly commom cause of small bowel obstruction.Seminars in Ultrasound［J］.CT and MRI，2002，23:174 －183.

［3］ Blachar A，Federle MP，Brancatelli G，et al.Radiologist performance in the diagnosis of internal henia by using specific CT findings with emphasis on transmesenteric henia［J］.Radiology，2001，221:422 －428.

［4］张文奇，王善军，陶云年，等.腹内疝的螺旋CT诊断［J］.医学研究杂志，2011，40(7):119 －122.

［5］ Akyildiz H，Artis T.sozuer E，et al.internal henia:Complex diagnostic and therapeutic problem［J］.Int J Surg，2009，7:334 －337.

［6］王存川.实用腹腔镜外科手术学［M］.广州:暨南大学出版社，2002:8－10.

［7］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1 491.

［8］张晓宇，陈剑秋.粘停宁对粘连性肠梗阻松解术后预后的影响［J］.天津医科大学学报，2009，1(1):112－114.