腓骨长肌前侧半修复跟腱断裂体会

孙 超 张康鑫 李荣强

河南鹤壁市人民医院骨科 鹤壁 458000

跟腱断裂是常见的运动性损伤之一，容易误诊或漏诊。手术缝合的方法很多，但由于跟腱及其腱周组织的解剖生理特性，损伤后不易修复和愈合。本院在2011－12—2012－12间采用腓骨长肌前侧半手术修复跟腱断裂16例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例跟腱断裂患者中男12例，女4例;年龄20～56岁。开放性损伤2例，闭合性损伤14例。损伤原因:锐器割伤2例，跳跃伤5例，钝器砸伤7例，踏空伤及自发性断裂各1例。临床表现:患侧小腿局部疼痛，行走无力。查体:足跟部位空虚凹陷，踝跖屈肌力下降，Thompson试验(腓肠肌挤压试验)阳性。MRI检查，跟腱信号连续性中断，近端屈曲回缩，断端增粗等。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取侧卧位。患肢驱血，大腿根部扎气囊止血带。以跟腱断端为中心，取跟腱内侧纵行切口，长5～8 cm。深筋膜下剥离，清除断端血肿，陈旧性损伤则清理断端增生瘢痕组织。修齐残端，注意保护腱膜，确切止血。评估跟腱缺损的长度，跟腱断端无缺损或断端缺损经适度跖屈踝关节可闭合者给予改良Kessler法缝合断端。闭合跟腱断端后固定缝线，间断缝合腱膜。于同侧外踝后侧腓骨长肌腱部位做1 cm切口，切口下寻至腓骨长肌腱。分离为前后两侧半，编织缝合前侧半并切断其远侧端。取腱器将肌腱取出，行牵张处理。将牵张后的腓骨长肌腱前侧半与跟腱缠绕编织缝合，加强跟腱抗张强度。如跟腱断裂处位于止点上方＞3 cm，根据切取腓骨长肌腱横径在距跟腱断端上下约2～3 cm处正中冠状面做相应直径的腱内隧道。将腓骨长肌腱穿过隧道，两端收紧编织缝合呈环状，同时缝合腓骨长肌腱于跟腱侧方。穿跟腱隧道部位需缝合加固以避免腓骨长肌腱切割跟腱组织。如跟腱断裂处位于跟腱止点距离＜3 cm，修整跟腱断端并新鲜化跟骨结节骨质，应用带线锚钉植入跟骨［1］。将跟腱断端编织缝合于跟骨附丽处。于跟骨结节处以4 mm钻头横形钻一骨洞，并于跟腱近断端上方2～3 cm处冠状面做腱内隧道。将腓骨长肌腱前侧半穿过腱内隧道及跟骨骨洞，拉紧肌腱后编织缝合固定。

将踝关节置于90°中立位，检查跟腱张力是否过大及跟腱隧道处是否存在切割。如缝合后张力过大，可能会导致术后踝关节背伸受限，可于腱腹部应用V－Y法延长跟腱。全层缝合皮下组织及皮肤，留置橡皮引流条。

1.3 术后处理 常规应用抗生素2～5 d。短腿高分子石膏夹板固定踝关节跖屈20°位，患肢抬高。术后24～48 h拔出引流条。术后3 d扶拐患肢无负重下地锻炼。术后2周拆线，4周拆除石膏固定开始踝关节被动屈伸锻炼，患肢部分负重锻炼，逐步增加锻炼负荷。5～6周患肢完全负重锻炼。

1.4 疗效评价 按照Arner－Lindholm标准评价临床治疗结果。优:步态正常，踝关节跖屈40°～50°，跖屈力量与健侧相同。良:步态正常，踝关节跖屈30°～40°，跖屈力量与健侧稍弱。可:轻度跛行，踝关节跖屈20°～30°，跖屈力量与健侧减弱。差:跛行明显，平足行走，踝关节跖屈 ＜20°，跖屈力量较健侧明显减弱。

2 结果

本组手术时间30～70 min，术中出血20～50 mL，切口长度5～8 cm，住院时间3～14 d。切口甲级愈合14例，乙级愈合2例，无切口感染、缝线排异等。16例获得随访，随访时间18～24个月，无跟腱再断裂及局部皮肤坏死等手术并发症。按Arner－Lindholm评定标准，16例中优12例，良3例，可1例，优良率93.7%，足踝功能恢复良好。

3 讨论

3.1 跟腱断裂的误诊原因及诊断要点 跟腱断裂是骨科临床常见疾患，国内外文献报道的误诊率为20% ～30%［2］，分析其原因有:踝关节的跖屈功能由深浅两组肌肉承担，浅层为小腿三头肌，占主要作用(87%)。深层为胫骨后肌，拇长屈肌及趾长屈肌，协同肌作用仍能使踝跖屈30°。如不仔细体检，明白踝关节跖屈功能的原理，容易漏诊。另自发性及闭合性断裂，体征及症状不典型，也很容易漏诊。行患肢MRI检查，可明确诊断［3］。

3.2 腓骨长肌腱前侧半修复的优点 跟腱断裂以后，由于腱体粗大，无论使用那种缝合方法，丝线直接缝合难以达到足够的固定强度［4］，难以早期功能锻炼，易出现愈合不良或再次断裂，常需肌腱加强固定［5］。异体肌腱虽然获取方便，但存在很多潜在的问题，如疾病传播，免疫反应，价格昂贵等，同时由于肌腱来源及处理的方法不同，异体肌腱的质量也难以保证。赵金忠等［7］将腓骨长肌腱前侧半作为修复肌腱来源临床应用多年，其具有足够的长度(23.7±1.4)cm及力学强度(322.4±63.2)N，作为自体肌腱移植的来源，其对于供区影响小，取材方便，在膝关节韧带重建的治疗中临床效果满意。

术后康复锻炼对于肌腱的顺利愈合至关重要。术后在牢固修复的前提下早期功能锻炼，不仅可限制粘连的发生，还可以增强愈合的强度，减少关节的僵硬，肌肉萎缩，并有助于肌腱愈合后的塑形。腓骨长肌的缠绕固定大大增加了断裂跟腱的固定强度，给跟腱的早期功能锻炼创造条件。

［1］黄俊峰，王大平，杨欣建.锚钉在跟腱断裂修复中的应用［J］. 中国现代医学杂志，2010，14(2):132 －134.

［2］杨金江，王宝军，吴杰.跟腱断裂术后并发症的预防及原因分析［J］.实用骨科杂志，2011，17(5):404－407.

［3］杜海峰，刘禄明，孙百胜.MRI对闭合性跟腱断裂的早期诊断分析［J］.临床误诊误治，2010，2(8):717－718.

［4］张江，彭建强，白波，等.不同缝合方法与缝线修复跟腱断裂的生物力学研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2):131－133.

［5］王鹏建，丁宇，张超，等.跟腱断裂48例临床分析［J］.临床骨科杂志，2004，7(4):403 －404.

［6］ Jinzhong Zhao，Xiaoqiao Huangfu.The biomechanical and clinical application of using the anterior half of the peroneus longus tendon as autograft source［J］.Am J sports med 2012，40(3):662－671.