超声在婴幼儿食管裂孔疝术前诊断中的临床价值

徐玉妹，左维嵩，胡 锐，刘 浩，陈 俊

·影像医学·

超声在婴幼儿食管裂孔疝术前诊断中的临床价值

徐玉妹1，左维嵩2，胡 锐2，刘 浩2，陈 俊2

目的：探讨婴幼儿食管裂孔疝的超声诊断特点及其与临床手术的相关性。方法：回顾性分析经超声诊断、消化道造影及手术证实的15例食管裂孔疝的超声图像特征，通过测量增大的食管裂孔内径与正常组45名进行统计学分析，探查膈上疝入物以及判断疝入物对于胸腔脏器的影响。结果：15例患儿首诊为食管裂孔疝均由超声实现，结合消化道造影及手术结果，诊断符合率100%。食管裂孔组的食管裂孔内径均有不同程度的增大，与正常组差异有统计学意义(P<0.05)；膈上疝入物多样，超声探查包括胃组织15例，贲门14例，食管下段14例，部分肝脏组织3例，肠管1例，可单独疝入亦可联合疝入胸腔；疝入物压迫心肺造成肺不张2例，心脏移位1例。结论：婴幼儿食管裂孔疝超声特征明显，通过测量增大的食管裂孔内径，探查膈上疝入物以及判断心肺压迫情况，有助于临床判断食管裂孔疝分型，及早手术，超声可成为无创性筛选婴幼儿食管裂孔疝的首选方法。

食管裂孔疝；超声检查；婴幼儿

食管裂孔疝[1]是膈肌的发育缺陷所致，部分腹腔脏器经由食管裂孔缺陷或薄弱处进入胸腔。本研究对经消化道造影及手术证实的15例婴幼儿食管裂孔疝的超声特征进行归纳，探讨术前超声对食管裂孔疝的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2014年12月南京市第一人民医院及南京市儿童医院经超声诊断的食管裂孔疝患儿15例，均经消化道造影及手术证实，其中男9例，女6例，年龄21 d至14个月。另取正常婴幼儿45名(年龄<18个月)做对照。

1.2 方法 采用百胜DU6、Philips iU22型超声诊断仪，2～5 MHz线阵探头，5～8 MHz线阵探头，5～12 MHz凸阵探头。剑突下以经过腹主动脉肝左叶矢状切面和肝左叶斜切面为基准，探头在两切面间纵切扫查，肝左叶后方可显示食管裂孔及与其毗邻穿行的组织结构，调整探头尽量测量其最大内径，正常者可显示食管裂孔以下走行的食管腹腔段、贲门以及胃底，异常者再沿食管裂孔自下而上探查食管与胃的位置以及膈上疝入物。

1.3 统计学方法 采用t检验。

2 结果

2.1 超声表现 食管裂孔疝组食管裂孔内径为(19.9±7.8)mm，大于正常对照组的(8.3±3.7)mm(P<0.05)。正常组食管腹腔段长1.4～2.3 cm，两边呈低回声，中央为条状高回声，上端续胸段食管内气体强回声，下端接贲门(见图1)。膈上疝入胃组织和膈下组织以食管裂孔为界，呈两端略膨大的不规则哑铃状(见图2)，其内可见食糜流动。膈上疝入物多样：超声发现15例均有部分胃体或胃底疝入膈上，贲门及食管下段疝入膈上者14例，贲门位于膈下者1例，部分肝右叶疝入膈上者3例(见图3)，肠管疝入膈上者1例，结合临床症状判断压迫肺组织2例，压迫心脏1例。彩色多普勒追踪门静脉随肝脏进入胸腔(见图4)。

2.2 临床手术结果 15例患儿均经临床确诊为食管裂孔疝，消化道造影及手术结果：胃组织疝入膈上15例，贲门及食管下段因腹压变化可疝入膈上者12例，贲门及食管下段固定于膈上者2例，贲门固定于膈下者1例，部分肝组织疝入3例，肠管疝入1例，肺不张2例，心脏向左移位1例。

3 讨论

正常食管裂孔附近，食管与贲门交界处为走行略弯曲的三线样结构，中央为食管黏膜与肌层界面所致的高回声，两边为食管壁样的低回声，结构清晰可辨。而食管裂孔疝者，由于食管后方右膈角的肌纤维向两侧分离，可形成局部的缺损，膈下腹腔脏器经由周围膈肌薄弱的食管裂孔进入胸腔，食管裂孔内径扩大、层次紊乱甚至形态失常无法辨识[2]。

临床上食管裂孔疝可分四型[3-5]，(1)滑疝：贲门位于膈上，随腹压变化可于膈上下滑动。本组15例患儿均有胃组织疝入膈上，扩张的食管裂孔内走行的膈下脏器较容易被辨识，根据食糜的流动，纵切扫查可清晰显示向胸腔疝入的胃组织，可动态观察其随腹压的运动情况。(2)短食管胸胃：食管短缩，部分胃体位于胸腔。动态观察胃组织随腹压运动幅度明显低下，可相对固定。(3)食管旁疝：贲门位于膈下，部分胃体自食管旁疝入胸腔。本文1例因食管裂孔处气体干扰明显，定位贲门困难，嘱患儿禁食4～6 h，超声探查时再嘱其少量饮水，发现贲门位于膈肌以下。(4)大型疝：胃、肠管以及肝脏均可一同疝入胸腔。大多数食管裂孔疝患儿以非胆汁性呕吐为主要症状，平卧时吐奶明显，可常规行超声检查；本组中有2例以反复咳喘为主要症状，经抗感染治疗后效果不明显，行超声检查发现，食管裂孔形态失常，内径明显扩大，大部分胃组织、部分肝右叶及少部分肠管疝入胸腔，结合临床症状，判断为大型疝压迫肺叶致患儿产生以上呼吸道感染为主的症状，此类患儿虽有体质量进行性不增或减低，但呕吐症状不明显，临床容易漏诊。

超声细化食管裂孔疝的分型目前存在一定难度[6-7]。本文病例中多数为滑疝及大型疝，考虑为胃、肠管组织可见蠕动回声，疝入胸腔后易于辨别，通过彩色多普勒追踪门静脉走行对于判断疝入的肝脏很有帮助。本文短食管胸胃和食管旁疝病例较少，结合实际操作情况，食管裂孔上缘经常出现气体强回声干扰，加之患儿年龄偏小、容易哭闹，影响成像质量，超声准确探查贲门的位置受到限制，另外也与病例数偏少有关，需要更多样本的随访与研究。值得注意的是，产前超声诊断胎儿先天性膈疝是依据胎儿腹腔内脏器移位和心脏移位的间接征象[8]，本文中有1例年龄为42 d患儿，临床诊断支气管肺炎，咳喘较呕吐明显，因心脏杂音行超声心动图发现心脏向左移位，而后行腹部超声发现是由于大型疝压迫所致；若腹腔内容物未疝入胸腔时[9]，超声则很难诊断膈疝的存在，分型也就无从谈起。

目前临床上食管裂孔疝多采用食管裂孔修补加食管抗反流的手术方式[10-12]，抗返流术式主要有胃底折叠术、胃小弯固定术等，临床往往需要明确分型以选择合适的手术方式。超声能够准确地测量食管裂孔内径，借助食糜的流动，疝入胸腔的胃组织较容易探查，另外肝脏及肠管组织结构明显，也易于辨别；婴儿应常规探查幽门排空情况，在鉴别诊断上排除肥厚性幽门狭窄；图像清晰者，应沿胃小弯及胃底追踪贲门是否疝入胸腔，动态观察其是否随体位或腹压变化而上下移动。

综上，婴幼儿食管裂孔疝超声特征明显，通过测量增大的食管裂孔内径，探查膈上疝入物以及判断心肺压迫情况，有助于临床判断食管裂孔疝分型，临床早期手术治疗成为可能，可望成为无创性筛选婴幼儿食管裂孔疝的首选方法。

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(本文编辑 周洋)

The clinical value of ultrasonography in the preoperative diagnosis of esophageal hiatal hernia in infants

XU Yu-mei1，ZUO Wei-song2，HU Rui2，LIU Hao2，CHEN Jun2

(1.DepartmentofFunctionInspection,NanjingFirstHospitalNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210000；2.DepartmentofUltrasound,NanjingChildren′sHospitalAffiliatedtoNanjingUniversity,NanjingJiangsu210000,China)

Objective:To investigate the ultrasound diagnostic features of esophageal hiatal hernia in infants,and its correlation with the clinical surgery.Methods:The ultrasound image features of esophageal hiatal hernia diagnosed by ultrasound,gastrointestinal imaging and operation in 15 infants were retrospectively analyzed.The enlarging inner diameter of the esophageal hiatus and 45 normal esophageal hiatus were statistically analyzed.The inside tissue of hernia above diaphragm was detected,and the effect of which on thoracic organ was investigated.Results:Fifteen infants with esophageal hiatal hernia were diagnosed by ultrasound,gastrointestinal imaging combined with operation,the diagnostic coincidence rate was 100%.The inner diameter of the esophageal hiatal hernia in esophageal hiatal group increased at various degree,the difference of which between two groups was statistically significant(P<0.05).The ultrasound detection showed that the inside tissue of hernia included 15 cases of stomach,14 cases of cardia,14 cases of lower esophagus,3 cases of the part liver and 1 case of bowel,and these tissue could enter alone or together.The atelectasis in 2 cases and cardiac displacement in 1 case were identified.Conclusions:The ultrasound characteristics of esophageal hiatal hernia is obvious in infant.Measuring the inside diameter of esophageal hiatus and probing the tissue above the diaphragm and cardiopulmonary oppression can contribute to judge the esophageal hiatal hernia type,and operate as possible as early in clinic.Ultrasound may become the preferred method of noninvasive screening the esophageal hiatal hernia in infants.

esophageal hiatal hernia;ultrasonography;infant

2015-11-12

南京医科大学科技发展基金面上项目(2014NJMU161)

1.南京医科大学附属南京医院(南京市第一人民医院) 功能检查科，210000；2.南京医科大学附属儿童医院 超声诊断科，江苏 南京210000

徐玉妹(1986-)，女，住院医师.

1000-2200(2016)12-1670-03

R 655.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.042