心脏超声测量肺动脉收缩压对急性肺动脉栓塞的诊断价值

张朝霞 金亚彤

安徽省马鞍山市人民医院

心脏超声测量肺动脉收缩压对急性肺动脉栓塞的诊断价值

张朝霞 金亚彤

安徽省马鞍山市人民医院

目的 探讨经胸超声心动图测量肺动脉收缩压对急性肺动脉栓塞的诊断价值。方法 分析25例诊断为急性肺动脉栓塞患者的经胸超声心动图测得肺动脉收缩压，并与肺动脉造影扫描及计算机体层摄影结果对照。结果 超声测肺动脉收缩压重度增高9例，中度增高5例，轻度增高7例，正常4例。直接检出下肢深静脉、主肺动脉及左右肺动脉、右室内栓子(为血栓或癌栓)9例，右心增大的有7例，4例心脏和肺动脉大致正常。结论 经胸超声心动图在右房、右室、肺动脉主干、左右肺动脉近段或下肢深静脉内检出栓子结合肺动脉收缩压增高可直接提示肺动脉栓塞，根据肺动脉收缩压增高和右心增大表现并结合临床表现间接提示肺栓塞的可能。

肺栓塞；肺动脉收缩压；超声心动图；CTPA

肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和(或)其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。虽然目前确立诊断仍然依靠CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺灌注扫描及肺动脉造影等技术，但彩色超声心动图(CDE)已成为PE诊断和治疗中不可缺少的重要无创影像诊断技术[1]。本研究回顾分析了我院在2008年8月至2013年11月期间收治的25例急性肺动脉栓塞(APE)患者的超声心动图(CDE)，以探讨彩色超声心动图(CDE)检查在APE诊断及治疗效果评价中的临床应用价值，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男16例，女9例，年龄l8～72岁，平均46.53岁。临床表现多为急性胸痛、胸闷伴呼吸困难、心悸等，有发热的7例，咳嗽伴痰中带血的7例，肺癌病人3例，伴有下肢深静脉血栓的5例，未明确原因的3例，所有病例均经超声心动图、CTPA确诊证实。确诊后立刻进行抗凝溶栓治疗，病情较重的有4例院内死亡，其余21例患者均好转出院，治疗时间1～45d。

1.2 仪器与方法 超声诊断仪为GEV7和便携式GEVVI，探头频率2.5～4.0MHz。患者取左侧卧位或平卧位，常规胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔心切面、心底大动脉短轴切面及心室短轴切面，必要时剑下四腔心切面等，常规测量各房室大小、室壁运动、肺动脉内径、右心房、右心室、主肺动脉和肺动脉左右分叉处以及下腔静脉、下肢深静脉有无栓子等情况。频谱多普勒检测三尖瓣返流并估测肺动脉收缩压。所有肺栓塞患者临床治疗过程中，每1～3天复查一次超声心动图。

CT机为美国GE 64排128层容积螺旋CT(Lightspeed VCT)。病人取仰卧位，完成定位像扫描后，自肺尖至肺底行常规扫描，用以观察肺组织有无病变，然后行CTA检查。扫描范同从胸廓人口至肺底。扫描参数：120kV，110mA，扫描层厚3mm、层间距2mm，螺距1.5～2.0mm，重建层厚0.625mm。双筒高压注射器，经肘静脉团注非离子型造影剂(碘海醇370mgI/m1)，剂量5O～70ml，注射速率4.5ml/s，生理盐水30ml，注射速率4.5ml/s。采用软件1S间隔轴扫监视肺动脉干的造影剂浓度变化，在密度达到110HU时，自动触发扫描，触发扫描延迟时间为8S，整个扫描过程约5s。扫描数据自动传至工作站，利用高级血管分析软件进行图像后处理。通过64排SCT肺动脉造影横断位图像结合SCT多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容积再现(VR)技术，观察肺动脉及其分支的管腔大小，血栓的部位、形态及相应肺野有无实变、胸腔积液及心包积液等。

2 结 果

CTPA检查：25例肺栓塞患者肺动脉造影均见肺动脉堵塞或者腔内充盈缺损。根据血管内栓子的位置，将肺栓塞的直接征象分为2型。①中央型(9例)：表现为左右肺动脉完全堵塞或肺动脉主干内充盈缺损，肺叶动脉完全堵塞或者肺叶动脉内充盈缺损；②周围型(17例)，表现为肺段小动脉完全性阻塞。间接征象：①肺梗死12例，梗死的肺组组织呈楔形改变；②胸腔积液8例；③支气管动脉扩张6例。

肺动脉收缩压监测，9例患者肺动脉收缩压显著升高；13例表现为肺动脉收缩压轻～中增高，余4例肺动脉收缩压大致正常。

超声心动图表现为：9例超声心动图直接看见右房或右室以及肺动脉主干或左、右肺叶动脉近段回声稍强，形态不规则的栓子(血栓或癌栓)。7例患者右房增大，肺动脉轻度增宽，三尖瓣有轻度反流。彩色多普勒改变：肺动脉内见栓子阻塞者，其管腔内收缩期前向血流信号稀少、频谱峰值流速降低，三尖瓣口可见反流血流束。频谱多普勒测三尖瓣反流束估测肺动脉收缩压轻度至重度增高。

连续动态监测治疗过程中肺栓塞患者肺动脉收缩压，表现为：12例患者肺动脉收缩压持续下降，5例患者肺动脉收缩压在治疗3天后缓慢下降，4例患者肺动脉收缩压自入院至出院一直处于正常范围，另4例患者入院当日死亡，未能持续监测肺动脉收缩压动态表现。

3 讨 论

急性肺动脉栓塞(APE)是由于左右肺动脉主干或者某一分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，常见的栓子是来自下肢静脉和腹盆腔较大静脉的较大栓子。当肺动脉主要分支阻塞时，即可引起肺动脉的扩张，右心系统急剧增大，静脉回流受阻，产生急性右心衰的病理表现。栓子栓塞肺动脉血管的同时会释放出缩血管物质，引起肺血管床的减少，使毛细血管血流阻力增加，形成肺动脉高压[2]。所以，急性肺动脉栓塞(APE)对心肺血管的主要影响是产生肺动脉高压和右心功能衰减[3]。超声心动图(CDE)对中央型的肺动脉栓塞可直接检出右心系统及肺动脉内血栓。本组9例中央型急性肺动脉栓塞(APE)患者超声心动图及时发现主肺动脉及左右肺动脉近段的大块血栓，并测定肺动脉压显著升高，为临床提供了及时可靠诊断依据。对于周围型肺动脉栓塞，超声心动图可发现右心解剖和血流动力学改变，其主要表现为右心房增大、主肺动脉增宽、肺动脉收缩压增高和三尖瓣或肺动脉瓣返流等。对于部分超声心动图表现基本正常的患者，对比CTPA，主要为亚段肺动脉的栓塞。

本组患者在院治疗期间，连续监测肺动脉收缩压，持续下降患者住院时间普遍较短，最长为15天，5例肺动脉收缩压在治疗3天后方缓慢下降患者住院时间较长，平均超过30天。监测肺动脉收缩压是否能成为监测肺栓塞患者疗效的有效指标尚需更多病例入组进一步证实，但通过本组病例的治疗过程，对预测肺栓塞患者(PE)治疗疗效和预后有一定的参考价值。

综上所述，经胸超声心动图在右房、右室、肺动脉主干、左右肺动脉近段或下肢深静脉内检出栓子结合肺动脉收缩压增高可直接提示肺动脉栓塞，多见于中央型肺叶和肺叶以上肺动脉的肺栓塞。根据肺动脉收缩压增高和右心增大等间接表现并结合临床表现亦可间接提示肺栓塞的可能。而且，经胸超声心动图在诊断急性肺动脉栓塞(APE)方面具有廉价、无创、重复性好、并能床旁检查、动态监测等特点，还有一些指标的测量是其他检查不可替代的[4]，如肺动脉收缩压的测定以及右心负荷过重指标的检测。所以，经胸超声心动图(CDE)检查应成为急性肺动脉栓塞(APE)的首选检查方法，其不仅可获得肺栓塞患者心脏和肺动脉器质性改变的信息，还可以除外诸如急性心包炎、急性心肌梗死、主动脉夹层及低血容量等其他心血管疾病。并且在检查心脏的同时，还可以同时检查下肢静脉和盆腔静脉是否存在栓子，找出急性肺动脉栓塞(APE)的原因。

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Echocardiographic Measurement of PASP in Diagnosis of the Acute Pulmonary Embolism

ZHANG Zhao-xia，JIN Ya-tong． The People’s Hospital of Maanshan， Maanshan City 243000， China

Objective To investigate the value of the transthoratic echocardiographic measurement of systolic pulmonary artery pressure (PASP) in diagnosing the acute pulmonary embolism．Methods Analysis of 25 cases of patients’transthoratic echocardiographic measurement who with a diagnosis of acute pulmonary embolism，and then analyzed in comparison with the pulmonary arteriography and CT images．Results Among 25 cases with confirmed acute pulmonary embolism and the PASP severe-degree increase in 9 cases ， medium-degree increase in 5 cases ，mild-degree increase in 7 cases and 4 cases were normal． 9 cases were found with thrombi (blood clots or cancer-associated thrombi) in deep veins of lower extremities， the main pulmonary artery， the left or right pulmonary artery or the right ventricle； 7 cases were found with hypertrophic right ventricles； 4 cases showed no significant change in the heart and the pulmonary artery．Conclusion With the transthoratic echocardiography， the pulmonary embolism can be directly confirmed when the thrombus is found in either the right atria， the right ventricle， the main pulmonary artery， the proximal part of the left or right pulmonary artery or the deep veins of lower extremities， and the increase of PASP is simultaneously detected out； the increase of PASP and the hypertrophy of the right heart suggest the possible existence of the pulmonary embolism， however， the diagnosis shall be made in combination with the clinical manifestations．

Pulmonary embolism； Systolic pulmonary artery pressure； Echocardiography； CTPA

R563.5

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.09

2014-01-14

临床论著

Original Research

张朝霞，女，本科学历，超声诊断专业，超声主治医师。主要研究方向：心血管超声诊断。

张朝霞