从右心认知到右心管理：《重症右心功能管理专家共识》要点解读

朱 然，王小亭，马晓春

1中国医科大学附属第一医院重症医学科， 沈阳 1100012中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科， 北京 100730

《重症右心功能管理专家共识》作为首个从重症角度进行右心管理的共识，全面归纳了右心相关的各种理论及证据，内容涵盖了动态与静态条件下右心的前后负荷、舒张与收缩功能，右心与体循环、微循环、肺循环以及左心之间的关系[1]。该共识采用国际通用的Delphi评价方法，兼顾科学性、可行性，以及专家权重，经过反复投票讨论后最终保留了33条推荐意见。其可分为3个层次：层次一是对右心功能的总体认知，围绕右心病理生理进行阐述；层次二是对能够影响右心功能的相关疾病进行阐述，极具重症特色；层次三涵盖了与右心功能相关的重症治疗，比如对血流动力学监测方式的推荐，对容量和压力进行血流动力学管理的推荐，以及优化重症呼吸治疗策略的推荐。相比Konstam等[2]发表的《右心衰竭评估与处理指南》，《重症右心功能管理专家共识》是全球最早关于右心功能管理的共识，并且具备重症特点，明确指出了右心在重症医学理论以及重症血流动力学理论中的地位，将对右心的认识贯穿重症疾病诊断与治疗的始终，涉及发病机制、治疗策略选择、治疗方案调整、治疗损伤监测、判断预后等各个方面。笔者基于多年重症临床经验以及对该共识的反复研读，将此共识解读如下。

1 充分强调右心在重症血流动力学理论中的地位

1.1 右心的重要性

解剖和生理特点决定了右心的天然重要地位，而右心良好的代偿能力以及在循环中类似基石样的作用，使临床往往忽视右心在重症疾病中的地位。右心是血液循环中非常重要的动力器官之一，其承接了全部的外周静脉回流，继而克服肺血管阻力，将全部容量输送至肺循环，进一步承接左心及体循环。作为静脉回流的终点，右心需与容量相匹配；而作为肺循环的起点，其需与肺循环相匹配；为使肺循环与体循环亲密互动且遥相呼应，右心还需与左心相匹配。能够对右心功能实现简单有效的评估是对重症患者右心功能认识的根本。床旁超声能够在重症患者中随时进行右心疾病筛查与右心功能评估，并能够进一步评价重症疾病状态或重症相关治疗对右心的影响。

1.2 右心受累的易感性与普遍性

重症患者往往具备损伤右心的多种条件：肺部疾病或其它疾病导致的肺部损伤，会直接导致肺循环阻力增高，使右心后负荷升高；紊乱的内环境如低氧血症、高碳酸血症、酸血症、肺血管微血栓形成均是恶化肺循环的主要间接因素；不恰当的机械通气策略是右心后负荷增加的重要医源性因素。因此，急性重症右心功能不全往往伴随重症相关肺高血压的出现，其特征在于存在可逆的与重症相关的诱因，纠正诱因后可改善肺循环，进而改善右心功能。一些全身性因素，如Sepsis、药物或毒物损伤、外科手术、心肌病等，会同时损害左心和右心；不合理的液体治疗或由于肾功能不全导致的急性容量过负荷状态也会恶化右心室前负荷及舒张功能；此外，容易被忽视的左心相关肺高血压、左心功能异常最终也会通过肺循环而影响右心功能。流行病学研究证明，Sepsis患者存在右心功能不全的比例可高达50%，而急性呼吸窘迫综合征(acute repiratory distress syndrome,ARDS)合并急性肺心病患者的比例可达25%，合并右心功能不全使重症患者的预后更为不良[3- 4]。

1.3 右心受累的严重性

右心功能受累后，患者会进入自主恶化的恶性循环，从而显著影响血流动力学。首先，增高的肺血管阻力使右心室后负荷逐渐增加而出现代偿性扩张，室壁张力逐渐增加及冠状动脉灌注逐渐下降，导致右心室缺血、氧气供需不匹配、输出能力降低；同时，右心室与肺动脉之间逐渐失去偶联，当存在容量过负荷时，右心充盈压进一步上升，加重右心室扩张和三尖瓣返流，最终影响器官回流，出现器官充血和水肿；右心充盈压增高和心输出量下降可分别通过增加心包腔张力、室间隔左移、降低左心前负荷而影响左心输出量，进一步通过降低主动脉根部压力而影响右心室的灌注。因此，右心功能受损一旦启动，机体将进入各种恶性循环，造成不可逆的血流动力学后果。共识充分强调了右心的这种特点以及对血流动力学的影响，并强调了如何在血流动力学治疗中对影响右心功能的因素进行管理[5]。

2 指导临床实践：右心血流动力学管理要素

共识从右心舒张到收缩，从前负荷到后负荷，从体循环到微循环，从左心、右心的相互影响到右心与肺、肺循环的相互影响等方面分别进行了阐述，以右心为核心分别理清了重症血流动力学治疗的病理生理机制和重要影响因素。右心血流动力学的管理核心要素分为容量相关、左心相关以及肺循环相关。

2.1 右心与容量管理

良好的容量管理在于使静脉回流与右心舒张功能相匹配。对于静脉回流来说，中心静脉压(central venous pressure，CVP)是重要的影响因素，反映了右心室舒张末期压力，但高胸腔内压、高腹腔内压以及非局灶性心包填塞导致的高心包内压均能够影响右心舒张功能。当CVP过高时，静脉回流受阻，由于下游压力升高，导致微循环灌注减少，器官功能受损。右心与容量的匹配还体现在右心富有特色的Starling曲线上，有效而恰当的容量管理会使右心室处于“布口袋”期或“Starling”期，维持良好的右心输出，而不恰当的容量管理会使右心室进入“恃弱凌强”期[6]，迅速升高右心室舒张末期压力，提高室壁张力，降低右心室顺应性，增大的右心还能够通过室间隔及心包压迫左心，进一步影响左心舒张功能和收缩功能。当增加的静脉回流使右心处于高张力阶段时，快速减少心脏和血管内容量的“反向容量复苏”，能够改善右心和左心舒张功能，提升心输出量，改善组织灌注。但这种容量的管理措施需建立在对基础疾病、左右心功能以及容量状态的反复动态评估上。

2.2 右心与左心的匹配

右心与左心通过肺循环、室间隔和心包共享静脉回流的血液，并共同承担和协调多个腔室内的压力，通过相互配合，共同实现血液在体循环和肺循环间的流动。心室间相互作用是血流动力学紊乱的重要机制，也是进行相应血流动力学治疗的重要依据。右心与左心不匹配导致血流动力学异常的情况包括左心相关肺高血压、右心源性肺水肿等。在管理右心血流动力学的过程中，无论是对右心前负荷、后负荷、舒张功能、收缩功能进行调整，还是需要进行机械辅助，均要考虑到左心来源的右心影响以及调整右心后对左心的影响。

2.3 右心与肺高血压管理

重症患者出现右心功能不全的主要原因之一在于右心室后负荷的急性增加，即肺动脉阻力增高。重症相关肺高血压与患者基础疾病及重症状态均有关，其特点之一是可通过评估右心功能进行良好的监测；二是导致其出现或加重的因素往往是可被发现及逆转的。因此，监测肺动脉压力及肺高血压对右心功能的影响，发现并处理导致肺高血压的危险因素，是管理此类患者的要点。重症相关肺高血压的原因包括肺直接源性、肺间接源性、医源性、左心源性以及全身性因素。超声能够发现肺高血压导致的右心功能异常，肺动脉漂浮导管能够对肺动脉压力进行直接监测，这些都是必要的监测方法，而不恰当的右心血流动力学监测方式可能会导致临床判断错误，无法有效指导治疗[7]。

3 指导临床实践：右心与血流动力学监测方式的选择

针对右心的血流动力学监测方式仍需从容量和压力角度进行评估，从而了解右心前负荷与后负荷、舒张功能与收缩功能、左心与右心的匹配、右心与容量的匹配，以及右心与肺动脉的偶联。右心功能改变能够影响血管外肺水及容量反应性评估的准确性。优先选择最恰当的血流动力学监测方式，才能设定恰当的目标，这是治疗成功的前提条件。

CVP作为右心充盈压的评估指标之一，可用于评估右心舒张功能。但右心充盈压较心脏其它腔室更易受到心包腔和胸腔内压力的影响，比如心包填塞和大量胸腔积液均会增加右心室跨壁压，使CVP上升，应注意进行甄别。正常情况下，右心主要功能是维持较低的CVP，以保证静脉回流，当存在右心功能不全时，右心舒张功能曲线明显右移，少量的液体可导致CVP明显升高，过高的CVP则不利于静脉回流，造成对器官功能的潜在不利影响。因此，右心功能不全不应作为维持高CVP的常规理由[8]。

重症相关肺高血压常合并循环衰竭，监测肺动脉压力非常必要。肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC)可直接进行肺动脉压力监测，其在合并肺高血压或右心功能不全的循环衰竭患者中是进一步评估的必要手段，且可连续监测肺动脉压力。PAC还可同时监测不同腔室内的压力，进而获得循环路径上的压力梯度，对治疗进行更为精准的指导。

超声已在多个指南中被推荐为循环衰竭患者的一线评估手段[9- 12]。当患者存在肺动脉高压或右心功能不全时，超声能够早期、全面、实时、动态地对右心及肺高血压进行多维度评估。右心大小、室壁厚度、间隔的形态与运动、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excusion，TAPSE)、三尖瓣及肺动脉的多普勒频谱、三尖瓣环组织多普勒频谱、肝静脉脉冲多普勒频谱、下腔静脉内径及塌陷、右心应变、右心室-肺动脉偶联等，均可作为超声评估右心及肺动脉的指标。其中，TAPSE是反映右心收缩功能的重要参数，可作为重症患者评估的常规指标[1]。

重症相关肺高血压往往与肺的局部病变程度有关，比如ARDS，此时通过超声评估血管外肺水增高程度可了解肺部病变的严重程度，进而估测右心病变的严重程度。血流动力学不稳定的患者如未合并肺高血压或右心受累时，可选择脉搏指示连续心排量监测；当合并右心受累或肺高血压时，脉搏变异度(pulse pressure variation，PPV)和每搏变异度(stroke volume variety，SVV)可反映机械通气对右心室后负荷及右心室功能的影响，但其不能用于评估容量反应性。欧洲ARDS临床共识中建议，利用PPV或SVV对右心功能不全进行初步筛查，可联合应用CVP、PPV及重症超声作为ARDS患者的初始血流动力学评估手段[11]。

4 指导临床实践：右心与呼吸管理策略

即使在接受肺泡保护性通气策略的ARDS患者中，急性肺心病的发生率也高达25%。正压通气通过增加跨肺压以及改变肺容积使肺循环阻力增加，从而影响肺血流。因此，呼吸机相关肺损伤既应包括对肺泡的损伤，也应包括对肺血管的损伤；保护性通气策略的理念既应包括肺泡保护，也应包括肺血管保护。右心保护性通气策略需在跨肺压的基础上注意“跨肺压力差”的改变，从而实现目标指导下的右心保护性通气策略。当ARDS患者未合并右心受累时，可进行恰当的复张以改善氧合；但当ARDS患者已表现出右心受累时，为肺复张而进一步提高正压通气条件则会明显增加右心后负荷，加速循环恶化。此时，能够降低肺循环阻力和右心后负荷的俯卧位通气策略应成为首选[11]。此外，正压通气时控制合理的驱动压或平台压，维持恰当的二氧化碳水平，均有助于降低右心后负荷。高频通气、体外膜氧合、自主呼吸以及脱机过程，均会直接或间接影响右心功能，需进行充分的可行性和安全性评估后再实施。

5 小结

《重症右心功能管理专家共识》从重症角度全面阐述了对右心功能的认知和右心功能管理的理念，突出了重症管理中“心肺一体”的病理生理基础，非常适合指导临床实践。比如，在重症ARDS患者管理中，临床医生通过学习共识能够认识到重症“肺损伤”与“心损伤”会产生一致的临床不良效应，因此，通过监测右心受累的严重程度即可了解肺部病变的严重程度，从而导向呼吸治疗策略及血流动力学治疗策略的选择，优化并监测呼吸治疗过程，充分体现对重症呼吸患者“以右心管理为核心”的血流动力学治疗理念。随着这种理念在临床的实践和深化，必将有助于重症医生更好地理解重症右心功能，最终实现最优化管理重症患者！