成人腹型过敏性紫癜的内镜特征与临床分析

邹 傲 郭 海

北京大学深圳医院消化内科，广东 深圳 518035

成人腹型过敏性紫癜的内镜特征与临床分析

邹 傲 郭 海

北京大学深圳医院消化内科，广东 深圳 518035

目的 探讨成人腹型过敏性紫癜的内镜特征及临床特点，为该病的早期诊断提供依据。方法 对32例成人腹型过敏性紫癜的临床及内镜资料进行回顾性分析。结果 本组病例均以腹部绞痛起病，50%的患者伴呕吐，31.2%的患者伴便血，25%的患者伴呕血，粪潜血全部阳性。腹痛发生2-10天后出现下肢紫癜。临床误诊率为78.1%。内镜提示病变部位以十二指肠、回肠末端多见，食管黏膜正常。病变黏膜充血肿胀，多发出血点、红斑、糜烂、溃疡。结论 了解成人腹型过敏性紫癜的临床及内镜特征有助于提高首诊诊断率。

过敏性紫癜；临床特点；内镜检查；诊断

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpure,HSP)是由于微血管变态反应引起的全身出血性疾病，可能与血管的自身免疫损失有关，因受累部位不同可出现不同的临床表现，临床可分为皮肤型、肾型、关节型、腹型、混合型[1]。以消化道症状为主要表现者称腹型过敏性紫癜，临床相对少见，临床表现隐匿且缺乏特异性，早期诊断较困难。本文回顾性分析32例成人腹型过敏性紫癜患者的病例资料，为该病的早期诊断提供参考依据。

1 研究对象

1.1 研究对象 2010年1月～2013年12月在北京大学深圳医院住院治疗的成人腹型过敏性紫癜32例，男性20例，女性12例，男女比例为1.6：1，年龄17～60岁，平均年龄26.4岁。

1.2 诊断依据[2](1)典型的四肢皮肤紫癜；(2)紫癜出现前后伴有消化道症状、关节疼痛和(或)血尿；(3)血小板计数、功能及凝血功能检查正常；(4)排除与症状相关的其他疾病。

2 结 果

2.1 发病诱因 本组病例发病前有明确诱因者12例(37.5%)，其中食物诱发(如海鲜、野菜)8例(66.6%)，使用药物(如安定、中药)2例(16.6%)，接触油漆1例(8.3%)，上呼吸道感染1例(8.3%)。无明确诱因者20例(62.5%)。

2.2 症状体征 本组病例均以腹痛起病，呈剧烈绞痛。伴呕吐者16例(50%)、呕血者8例(25%)、便血者10例(31.2%)、腹泻者5例(15.6%)。皮肤紫癜多在发病2～10天后出现，均在双下肢。腹痛部位在上腹者17例(53.1%)、右下腹6例(18.7%)、脐周2例(6.2%)、全腹2例(6.2%)，不能确定腹痛部位者5例(15.6%)。查体腹软者31例(96.8%)，腹肌紧张1例(3.1%)，腹部压痛28例(87.5%)，无阳性体征者4例(12.5%)。

2.3 实验室检查 白细胞升高者18例(56.2%)，中性粒细胞升高者22例(68.7%)，嗜酸性粒细胞升高者15例(46.8%)，血红蛋白下降者9例(28.1%)。粪潜血（+）者32例(100%)。血、尿淀粉酶升高者10例(31.2%)。镜下血尿19例(59.3%)、蛋白尿者12例(37.5%)。转氨酶、肌酐等指标均正常。

2.4 内镜检查 本组病例均在发病2～8天行消化内镜检查。行胃镜检查者28例，肠镜检查者20例，胶囊内镜者4例。胃镜检查提示十二指肠病变22例(78.5%)，仅降部受累者16例(72.7%)，球降同时受累者4例(18.1%)，胃窦病变6例(21.4%)，胃体病变4例(14.2%)，胃底病变2例(7.1%)，食管黏膜基本正常。肠镜检查提示回肠末端病变10例(50%)，直肠病变7例(35%)，回盲部、升结肠病变3例(15%)，横结肠、降结肠、乙状结肠受累较少。内镜所见胃部病变表现为黏膜弥漫性充血水肿，散在红斑，点状糜烂。十二指肠病变表现为黏膜大小不等的出血点，散在鲜红或暗红色瘀斑、黏膜下血肿，多发霜斑样浅溃疡，质地脆，触之易出血。肠道病变表现与胃部类似，但黏膜充血肿胀程度较重，呈节段性分布，血管纹理模糊，瘀斑糜烂呈片状，沿肠道皱襞环行分布，局部融合成大小不一、形态不规则的小溃疡，溃疡之间黏膜正常。胶囊内镜显示小肠病变黏膜水肿明显，散在黏膜糜烂和小片状出血斑，呈节段性分布，回肠末端显著。

2.5 病理结果 28例患者取活检送病理检查，均无肯定病理诊断。提示多为非特异性炎症，如上皮细胞肿胀，黏膜下血管壁灶性坏死，间质水肿，红细胞外渗，中性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞增多等。

2.6 误诊情况 初诊诊断为腹型过敏性紫癜者7例，误诊为急性胃肠炎5例，上消化性溃疡并出血6例，急性胰腺炎2例、急性阑尾炎1例、急性出血坏死性小肠1例、嗜酸性胃肠炎8例、溃疡性结肠炎2例。误诊率达78.1%。

2.7 治疗与转归 本组病例入院时均予对症处理，如使用抑酸剂、黏膜保护剂、解痉剂等，治疗效果欠佳。经确诊后联合肾上腺糖皮质激素治疗2～6周后均可痊愈。

3 讨 论

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，发病机制是机体对某些致敏物质如微生物、药物、食物、花粉等发生变态反应，抗原-抗体复合物沉积于血管壁上，引起广泛的毛细血管炎，导致血管通透性及脆性增高，造成皮下组织、黏膜及内脏器官出血、水肿[3,9,10]。腹型过敏性紫癜因消化道受累而多以腹痛、呕吐、便血为首发表现，其症状体征以及实验室检查均无特异性，早期极易误诊。

分析本组病例的临床资料有以下特点：(1)好发于中青年，男性多于女性。(2)有明确过敏源接触史病例仅占37.5%，临床多数病人发病时无明显诱因。(3)腹痛症状重，呈剧烈绞痛。部位以上腹、右下腹多见，与内镜下多见十二指肠、回肠末端病变一致。腹部体征轻，大多为腹部压痛，仅有1例肌紧张，无反跳痛。(4)伴呕吐、消化道出血常见，本组病例均有粪潜血（+），与内镜所见胃肠道黏膜充血糜烂、黏膜下出血点等病变一致。(5)皮肤紫癜均在发病后2～10天出现。这是诊断腹型过敏性紫癜的必要条件，亦是与其他腹痛相关性疾病最重要的鉴别点。(6)实验室检查指标具有一定迷惑性，如白细胞升高、血红蛋白降低、淀粉酶、尿检异常等，易造成误诊。合并出血时需与消化性溃疡、出血坏死性小肠炎、肠系膜血管缺血性疾病鉴别。回肠末端病变显著时应与急性阑尾炎鉴别。过敏性紫癜合并血、尿淀粉酶升高的原因不清，可能是由于十二指肠降部黏膜充血水肿，影响乳头功能，致胰液排泄不畅；也可能是免疫复合物沉积于胰腺导致胰腺血管炎[4]。有研究表明胃肠受累和肾炎之间存在密切联系[5]，本组病例中镜下血尿者19例(59.3%)、蛋白尿者12例(37.5%)，提示腹型过敏性紫癜患者肾脏可能同时受累。

本组病例中有部分患者早期虽行消化内镜检查但仍待出现皮肤紫癜后方才确诊，分析原因除发病早期内镜表现不典型外，亦与内镜医师对此类病变的内镜特征认识不足密切相关。本文总结成人腹型过敏性紫癜的内镜表现有以下几个特征：(1)十二指肠降段、回肠末端病变多见，与文献报道一致[6]。(2)食管黏膜少有累及。国内有文献报道成人腹型过敏性紫癜患者的食管出现黏膜重度炎症形成，故不除外过敏性紫癜也可累及食管，甚至出现严重病变的可能[7]。(3)上消化道病变黏膜多呈弥漫性分布，下消化道病变黏膜多呈节段性分布，均表现为黏膜广泛充血水肿，黏膜下大小不等的出血点，重者形成瘀斑和血肿、糜烂溃疡，其溃疡较表浅，不规则形，溃疡之间黏膜正常。(4)糜烂和溃疡多沿黏膜皱壁环行分布，与肠管的血管走行相符，提示病变为血管源性。(5)黏膜病变越重、范围越广，腹痛越明显、腹痛部位越宽泛、消化道出血症状越常见，临床表现与镜下病变的严重程度一致。文献报道腹型过敏性紫癜除黏膜层可发生病变外，浆膜层也可出现充血水肿甚至出血等全壁层炎症表现[8]，本组病例有1例腹肌紧张，可能与此原因有关。

消化内镜检查是诊断成人腹型过敏性紫癜的重要辅助检查之一，但其内镜表现并不具备特异性，某些消化道疾病如嗜酸性胃肠炎在临床特点、实验室检查、内镜表现甚至治疗方案等方面均与成人腹型过敏性紫癜有相同之处。故临床医师不应着眼于某一项检查指标的异常或满足某一系统病变的诊断，而忽略疾病的综合全面考虑，以免造成误诊、漏诊。

1. 陈灏珠,林国为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版,2009;2586-2588.

2. 贝政平.皮肤科疾病诊断标准[M].第2版.北京:科学出版社, 2007;366.

3. 王晓东,王孟春,孙思予等.过敏性紫癜的胃镜表现[J].医学理论与实践,2002,15(6):634-635.

4. 徐秀英,王爱瑶,林俊萍等.以急性胰腺炎为首发表现的过敏性紫癜临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2007,27(10):773-774.

5. Uppal SS, Hussain MA, AI-Raqum HA, et a1. Henoch-Schonlein’s purpura in adults versus children/ adolescents: A comparative study[J].Clin Exp Rheum,2006,24(2 Suppl 41):S26-S30.

6. Esaki M, Matsumoto T, Nakamural S, et al. GI involvement in Henoch- Schonlein purpura [J]. Gastrointest Endosc, 2002,56(6):920-923．

7. 张燕,欧阳钦.86例腹型过敏性紫癜的临床及内镜特点分析[J].临床内科杂志,2005，22(7):458-459.

8. 任万英,李华,赵丽婷.过敏性紫癜在内镜下的胃肠黏膜改变[J].中华消化杂志,2002,22:250-251.

9. 关则想，黄珊华，林瑞峰，等.儿童过敏性紫癜72例临床分析[J].中国医刊,2012,47（2）:68.

10.杨小华.西咪替丁治疗儿童过敏性紫癜的临床疗效分析[J].中国医刊,2013,4（1）:89-90.

The Endoscopic Characteristics and Clinical Manifestations of Adult Henoch-Schonlen Purpura with Gastrointestinal Involvement

Objective To evaluate the endoscopic and clinical manifestations of abdominal type allergic purpura in adult patients as the evidences of reaching early diagnosis．Methods The clinical and endoscopic manifestations of 32 patients with abdominal type allergic purpura were analyzed retrospectively．Results All the patients complained of paroxysmal abdominal colic．50% patients complained of vomiting，31．2% patients had hematochezia，25% patients had haematemesis， the occult blood test was positive in all patients． Purpura was found in 2-10 days after the presentation of abdominal pain． The clinic misdiagnosis rates were 78．1%．Duodenal and ileum had more severe mucous lesions，but the esophageal mucosa in all patients were norma1．Endoscopy found hyperaemia，edema，bleeding spots，erosion and ulcer in gastroenterologic mucosa．Conclusion Familiar with the clinical and endoscopic characteristics of adult henoch-schonlen purpura with gastrointestinal involvement is essential for the early diagnosis of the disease．

Allergic purpura； Clinic manifestation；Endoscopy；Diagnosis

R392.8, R574

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.10

2014-03-28

临床论著

Original Research

邹 傲，女，消化内科专业，主治医师，消化内镜室医师，研究方向：消化内镜治疗、胃肠道肿瘤

邹 傲